의료급여 1종 2종 차이, 본인부담금부터 건강생활유지비 혜택까지

의료급여는 국민기초생활보장법 등에 따른 수급권자의 의료비를 지원하는 제도로, 수급자 유형별 선정기준에 따라 1종과 2종으로 구분됩니다. 복지로 공식 정보를 확인한 결과, 국민기초생활보장법에 의한 수급자 중 1종 수급권자는 근로능력이 없거나 근로가 곤란하다고 인정하여 보건복지부 장관이 정하는 자만으로 구성된 세대의 구성원, 국민기초생활보장 시설수급자, 국민기초생활보장 특례수급권자, 그리고 보건복지부장관이 정하여 고시하는 희귀난치성질환 및 중증질환(암환자, 중증화상환자) 등록자입니다. 2종 수급권자는 국민기초생활보장수급자 중 의료급여 1종 수급권자 기준에 해당되지 않는 자로, 실무적으로는 근로능력이 있는 가구가 이에 해당합니다.

즉 같은 국민기초생활보장 수급자라도 세대 구성원의 근로능력 유무나 질환 유형에 따라 1종과 2종으로 나뉘는 구조입니다.

* 출처: 복지로 의료급여 공식 안내

네, 국민기초생활보장법과 별개로 「의료급여법」에 의한 수급권자(행려환자)도 있습니다. 복지로 공식 정보에 따르면 이 경우 1종 수급권자로 인정받으려면 일정한 거소가 없는 자, 행정관서(경찰서, 소방서 등)에 의하여 병원에 이송된 자, 응급의료에 관한 법률에 따른 응급의료(응급처치 및 응급진료)를 받은 응급환자임이 의사진단서상 확인되는 자, 신분증 또는 신원조회를 통해 부양의무자가 없거나 부양의무자가 있어도 부양능력이 없거나 부양을 기피하는 것으로 파악된 자라는 네 가지 요건을 모두 충족해야 합니다.

이는 국민기초생활보장법에 의한 일반적인 1종·2종 구분과는 별도의 절차로, 응급 상황에서 신원이나 거소가 확인되지 않는 행려환자를 보호하기 위한 규정입니다.

* 출처: 복지로 의료급여 공식 안내

입원 진료의 본인부담금은 1종과 2종의 차이가 가장 큰 부분입니다. 지자체 공식 자료(파주시)의 본인부담금 표를 확인한 결과, 1종 수급권자는 1차(의원), 2차(병원·종합병원), 3차(지정병원) 의료급여기관 어디에 입원하더라도 본인부담이 없습니다.

반면 2종 수급권자는 1차·2차·3차 모두 동일하게 급여비용의 10%를 본인이 부담합니다. 특수장비촬영(CT·MRI·PET)의 경우에도 1종은 부담이 없지만 2종은 10%를 부담합니다.

즉 같은 병원에 같은 기간 입원하더라도 1종은 입원료 부담이 전혀 없는 반면, 2종은 진료비 총액의 10%를 본인이 내야 한다는 점에서 실질적인 부담 차이가 큽니다.

* 출처: 파주시 의료급여제도안내(지자체 공식 자료)

외래 진료는 입원과 달리 1종도 소액의 정액 본인부담이 있습니다. 지자체 공식 자료를 확인한 결과, 1종은 1차(의원) 1,000원, 2차(병원·종합병원) 1,500원, 3차(지정병원) 2,000원, 약국(처방전) 500원의 정액을 부담하며, 특수장비촬영은 5%를 부담합니다. 2종은 1차(의원)에서는 1종과 동일하게 1,000원 정액이지만, 2차·3차 의료기관부터는 정액이 아닌 정률 방식으로 바뀌어 15%를 부담하며, 특수장비촬영도 15%입니다.

약국 본인부담금은 1종·2종 모두 500원으로 동일합니다. 즉 동네의원 이용 시에는 1종·2종 부담이 비슷하지만, 병원급 이상으로 갈수록 2종의 부담이 커지는 구조입니다.

* 출처: 파주시 의료급여제도안내(지자체 공식 자료)

네, 본인부담금이 일정 금액을 넘으면 초과분을 돌려받는 보상금·상한제 기준도 1종과 2종이 다릅니다. 지자체 공식 자료를 확인한 결과, 본인부담 보상금은 1종 수급권자의 진료 시 매 30일간 본인부담금이 2만원을 초과한 경우 초과금액의 50%를 보상하며, 2종 수급권자는 매 30일간 본인부담액이 20만원을 초과한 경우 초과금액의 50%를 보상합니다.

본인부담 상한제는 1종 수급권자의 진료 시 매 30일간 본인부담금이 5만원을 초과한 경우 초과금액 전액을 돌려받으며, 2종 수급권자는 연간 80만원을 초과한 경우 초과금액 전액을 돌려받습니다. 즉 1종은 30일 단위의 낮은 기준으로, 2종은 30일 기준(20만원)과 연간 기준(80만원)이 함께 적용되는 구조입니다.

* 출처: 파주시 의료급여제도안내(지자체 공식 자료)

건강생활유지비는 의료급여 1종 수급권자에게만 지급되는 정액 지원금입니다. 지자체 공식 자료를 확인한 결과, 지원대상자는 의료급여 1종 수급권자이며, 1인당 매월 6천원이 지원됩니다.

다만 본인부담면제자, 급여제한자의 경우는 건강생활유지비 지원 대상에서 제외됩니다. 본인부담면제자란 18세 미만자, 희귀난치성질환자, 임산부, 행려환자, 장기이식환자, 가정간호를 받고 있는 자, 선택의료급여기관 이용자를 말합니다.

이 제도는 1종 수급권자가 부담하는 외래 진료비 등 소액의 정액 본인부담금을 실질적으로 상쇄해주는 역할을 하며, 2종 수급권자에게는 별도로 지급되지 않습니다.

* 출처: 파주시 의료급여제도안내(지자체 공식 자료)

본인의 의료급여 종별은 의료급여증(수급자증)에 표기되어 있어 직접 확인할 수 있습니다. 의료급여증을 분실했거나 종별이 헷갈린다면, 주민등록 주소지를 관할하는 시·군·구청 또는 읍·면·동 행정복지센터의 기초생활보장(의료급여) 담당 부서에 문의하면 정확히 확인할 수 있습니다.

의료급여는 국민기초생활보장법에 따른 급여 종류 중 하나로 수급자 선정과 함께 종별이 결정되므로, 별도로 1종·2종을 선택해 신청하는 절차는 없습니다. 세대의 근로능력 유무나 질환 상태가 바뀌면 종별이 변경될 수 있으므로, 상황이 달라졌다면 관할 행정복지센터에 재확인을 요청하는 것이 좋습니다.

* 출처: 복지로·지자체 공식 안내

의료급여 제도를 담당하는 중앙행정기관은 보건복지부 기초의료보장과입니다. 본인부담 상한제 등 세부 내용은 보건복지부 홈페이지에서도 확인할 수 있습니다.

다만 개별 수급자의 종별 확인이나 실제 급여 적용 문의는 주민등록 주소지를 관할하는 시·군·구청, 읍·면·동 행정복지센터에 직접 연락하는 것이 가장 정확합니다. 보건복지상담센터(국번없이 129) 또는 복지로 이용문의(1566-0313, 발신자부담)를 통해서도 일반적인 안내를 받을 수 있습니다.

* 출처: 복지로 공식 안내

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