위고비 마운자로 실비 청구되나? 당뇨 고혈압이면 달라지는 기준

되느냐 안 되느냐가 아니라 어떤 목적으로 처방됐느냐가 기준입니다. 손해보험협회가 공시한 실손의료보험 안내를 보면 약제 비용에 대해 이렇게 정리하고 있는데요.

영양 공급이나 피로 회복 같은 목적으로 쓰는 약제는 원칙적으로 보장하지 않지만, 다만 상해 또는 질병 치료의 목적으로 식약처 허가에 따른 약제 효능에 따른 치료에 한해 보장한다고 돼 있습니다. 즉 그 약이 식약처에서 어떤 효능·효과로 허가받았고, 내 처방이 그 범위 안에 있느냐가 판단의 출발점입니다.

약 이름만으로 된다 안 된다가 정해지는 구조가 아닙니다.

넘어야 하는 체중 기준이 내려갑니다. 식약처 허가사항은 두 갈래로 적혀 있는데요.

동반질환이 없으면 초기 체질량지수가 30 이상인 비만 환자여야 하고, 한 가지 이상의 체중 관련 동반질환이 있으면 27 이상 30 미만인 과체중 구간에서도 허가 범위에 들어갑니다. 여기서 동반질환으로 적힌 것이 당뇨병 전단계나 제2형 당뇨병과 고혈압, 이상지질혈증, 폐쇄성 수면 무호흡, 심혈관 질환입니다.

키 170cm으로 환산하면 BMI 30이 86.7kg, BMI 27이 78.0kg인데요. 같은 80kg이라도 당뇨나 고혈압 진단이 붙어 있느냐에서 허가 범위 안팎이 갈리는 셈입니다.

그래서 진료받으실 때 이 질환들의 진단 이력을 먼저 말씀하시고, 처방전 상병명에 함께 기재되는지를 확인하셔야 합니다.

마운자로는 같은 이름이라도 제형에 따라 허가 범위가 다릅니다. 마운자로는 당뇨약이라 살 빼려고 맞으면 실비가 안 된다는 말이 도는데, 식약처 허가사항을 열어보면 그렇지 않습니다.

마운자로퀵펜주와 마운자로프리필드펜주의 효능효과에는 제2형 당뇨병 혈당 조절 개선 말고도 성인 환자의 만성 체중 관리와, BMI 30 이상 성인 비만 환자의 중등도에서 중증의 폐쇄성 수면 무호흡 치료가 함께 적혀 있습니다. 그리고 그 체중 관리 조건이 위고비와 같습니다. BMI 30 이상이거나, 고혈압·이상지질혈증·제2형 당뇨병·폐쇄성 수면 무호흡·심혈관 질환 중 하나가 있으면서 BMI 27 이상 30 미만이면 됩니다.

반면 병원에서 쓰는 마운자로바이알주는 효능효과가 제2형 당뇨병 하나뿐입니다. 그러니 마운자로라는 이름만 보지 마시고, 처방받으신 제품명이 퀵펜인지 프리필드펜인지 바이알인지를 처방전에서 확인하셔야 합니다.

같은 주사라도 진단명에 따라 갈린다는 예시를 들고 있습니다. 협회가 공시한 사례를 보면 맹장 수술 후 회복 목적으로 특정 주사를 처방·투여한 경우는 수술 후 회복이 그 약제의 효능·효과에 해당하지 않아 보장에서 제외된다고 합니다.

그런데 같은 사례에서 만성간염이 동반된 사실이 확인되면 그 약제의 효능·효과에 해당하므로 보장한다고 이어집니다. 약이 같아도 진단명이 허가된 효능·효과와 맞물리느냐에서 결론이 뒤집히는 구조입니다.

위고비와 마운자로도 같은 방식으로 봅니다. 처방받은 진단이 그 약의 허가 범위 안에 있느냐가 관건입니다.

살 빼려는 목적이냐가 아니라 BMI가 허가 기준에 닿느냐로 갈립니다. 두 약 모두 체중 관리가 허가 효능·효과에 들어 있으니 체중 목적이라는 이유만으로 제외되는 구조는 아닌데요.

다만 동반질환이 없는데 BMI가 30에 못 미치거나, 동반질환이 있어도 27에 못 미치면 허가 범위 밖의 처방이 됩니다. 협회가 정리한 보상하지 않는 손해에도 외모개선 목적의 치료 등이 들어 있고, 앞서 본 약제 판단 기준도 질병 치료 목적일 것을 전제로 하고 있습니다.

협회가 든 다른 사례도 참고가 됩니다. 천식 치료를 위해 금연보조제를 처방받은 경우에 대해 흡연은 질병이 아니며 금연보조제는 약제에 해당하지 않으므로 보상하지 않는다고 답하고 있는데요.

목적이 질병 치료인지, 그리고 그 약이 해당 목적으로 허가된 것인지를 함께 본다는 뜻입니다. 다만 보상하지 않는 손해는 기본형과 특별약관별로 다르다고 협회가 명시하고 있어, 최종 판단은 가입한 약관과 보험사 심사에서 확정됩니다.

영수증의 표기입니다. 진료비 영수증과 세부내역서에 해당 약제가 급여로 처리됐는지 비급여로 처리됐는지가 적히는데, 이 표기가 심사에서 중요한 근거가 됩니다.

그리고 처방 진단명이 무엇으로 기록됐는지도 함께 확인하셔야 합니다. 앞에서 본 대로 판단이 진단명과 허가 효능·효과의 일치에서 갈리기 때문입니다.

서류를 받으실 때 이 두 가지를 확인하고 청구하시면 보완 요청으로 시간을 끄는 일이 줄어듭니다. 약국에서 받은 약제비 영수증도 함께 챙기시는 것이 좋습니다.

실손24를 쓰면 서류 발급 없이 넣을 수 있습니다. 실손24는 보험개발원이 운영하는 중계 서비스로, 참여 요양기관에 다녀오셨다면 진료비영수증과 진료비 세부내역서, 원외처방전, 약제비 영수증을 병원이 보험사로 자동 전송합니다.

다만 실손24는 서류를 보내주는 곳이고 심사와 지급은 보험사가 하므로, 보상 여부에 대한 답은 보험사에서 나옵니다. 병원이 참여기관이 아니거나 영업시간이 아니면 진료내역이 조회되지 않을 수 있으니 그때는 서류를 직접 떼어 보험사에 청구하시면 됩니다.