골절진단비와 중복보상 기준, 어깨골절수술비 238만원과 후유장해는?

금액을 정하는 것은 진단서의 코드와 증권의 약정액 두 가지입니다. 먼저 코드를 보겠습니다.

한국표준질병사인분류에서 골절은 손상 장에 들어갑니다. 어깨 쪽이면 S40-S49 어깨 및 팔죽지의 손상 안에 S42 어깨 및 팔죽지의 골절이 있고, 그 아래로 S42.0 빗장뼈의 골절, S42.1 어깨뼈의 골절, S42.2 위팔뼈의 상단의 골절, S42.3 위팔뼈 몸통의 골절, S42.4 위팔뼈 하단의 골절, S42.7 빗장뼈·어깨뼈 및 위팔뼈의 다발성 골절까지 세부 코드가 붙습니다.

같은 어깨라도 어느 뼈가 부러졌느냐로 코드가 갈린다는 뜻입니다. 그다음이 담보의 성격입니다.

골절진단비는 실제로 낸 치료비를 되돌려 주는 담보가 아니라, 골절로 진단됐다는 사실에 대해 약정한 금액을 주는 정액 담보입니다. 그래서 병원비가 얼마 나왔는지와 무관하게 증권에 적힌 금액이 나옵니다.

다만 그 금액도, 어느 코드까지를 지급 대상으로 볼지도 상품 약관이 정합니다. 표준약관에는 골절진단비라는 담보가 없습니다.

확인하실 곳은 증권의 담보 이름과 그 담보의 지급 대상 분류표입니다. 참고로 약관은 상해를 보험기간 중 발생한 급격하고 우연한 외래의 사고로 정의하니, 사고성 골절인지도 함께 봅니다.

* 출처: 질병분류정보센터(KOICD) 한국표준질병사인분류 S40-S49 · 보험업감독업무시행세칙 [별표 15] 표준약관 <붙임1> (2026-09-07 확인)

무엇이 겹쳤느냐로 답이 갈립니다. 실손끼리 겹친 경우부터 보겠습니다.

표준약관 제37조는 다수보험의 경우 각 계약의 보장대상의료비 및 보장책임액에 따라 계산된 각 계약의 비례분담액을 지급한다고 정합니다. 산출식도 적어 두었는데, 각 계약의 보장대상의료비 중 최고액에서 각 계약의 피보험자부담 공제금액 중 최소액을 뺀 금액에 각 계약별 보장책임액을 전체 합계로 나눈 비율을 곱하는 방식입니다.

그러니 실손을 두 개 들어도 총액이 두 배가 되지 않고 나눠서 지급됩니다. 여기서 다수보험의 범위를 잘 보셔야 합니다.

붙임1은 우체국보험과 각종 공제, 상해·질병·간병보험 등 제3보험, 개인연금·퇴직보험까지 포함해 의료비를 실손으로 보상하는 보험·공제계약이 2개 이상 체결된 경우라고 정의합니다. 회사 이름이 아니라 실손으로 보상하느냐가 기준입니다.

반대로 골절진단비나 수술비 같은 정액 담보는 이 정의에 들어가지 않습니다. 실제 부담액이 아니라 약정한 금액을 주는 담보라 애초에 나눌 의료비가 없기 때문입니다.

다만 그 지급 규칙은 표준약관이 아니라 각 상품 약관이 정하므로 증권에서 확인하셔야 합니다. 청구할 때는 제38조가 편의를 열어 둡니다. 2009년 10월 1일 이후 신규 체결되고 보험수익자가 동일한 다수보험이면, 보험금 전부 또는 일부를 다수계약이 체결된 회사 중 한 곳에 청구할 수 있습니다.

* 출처: 보험업감독업무시행세칙 [별표 15] 표준약관 제37조·제38조, <붙임1> 용어의 정의, 뷰어 244·251쪽 (2026-09-07 확인)

총액 하나만으로는 계산이 시작되지 않습니다. 그 238만원이 어떤 성격의 돈인지부터 갈라야 하기 때문입니다.

급여 쪽이라면 국민건강보험법 시행령 [별표 2]가 먼저 움직입니다. 입원진료의 경우 요양급여비용 총액(식대와 장애인 치과진료 가산금액은 제외)의 100분의 20에 입원기간 중 식대의 100분의 50을 더한 금액을 본인이 부담합니다.

그러니까 병원이 부른 총액과 내가 실제로 낸 본인부담금은 다른 숫자입니다. 실손은 그 본인부담금 위에서 계산됩니다.

급여 입원이면 본인부담금의 80%를 보상합니다. 비급여로 잡힌 항목은 이 계산에 들어오지 않고 비급여 특약에서 따로 계산됩니다.

정액 담보는 또 다른 줄에 섭니다. 수술비 담보가 있다면 실제 수술비가 얼마였는지와 무관하게 증권에 적힌 약정액이 나오고, 골절진단비가 있다면 그것도 별도로 지급됩니다.

그래서 확인 순서는 이렇습니다. 영수증에서 급여 본인부담금과 비급여를 갈라 적고, 입원이었는지 통원이었는지를 표시한 뒤, 증권에서 실손과 정액 담보를 각각 찾습니다.

표준약관은 입원수술비를 입원치료 중 발생한 수술료·마취료·수술재료비 등으로 정의하니 세부산정내역에서 그 항목들이 어디에 잡혔는지도 함께 보시면 좋습니다.

* 출처: 국민건강보험법 시행령 [별표 2] · 보험업감독업무시행세칙 [별표 15] 표준약관 뷰어 204~205·249쪽 (2026-09-07 확인)

약관이 선을 그어 두었습니다. 질병·상해보험 표준약관 제8항은 장해분류표에 해당되지 않는 후유장해도 신체의 장해정도에 따라 장해분류표의 구분에 준하여 지급액을 결정한다고 열어 두면서, 다만 장해분류표의 각 장해분류별 최저지급률 장해정도에 이르지 않는 후유장해에 대하여는 후유장해보험금을 지급하지 않는다고 못 박습니다.

그 앞에 더 근본적인 문턱이 하나 더 있습니다. <부표9> 장해분류표 총칙은 장해를 상해 또는 질병에 대하여 치유된 후 신체에 남아 있는 영구적인 정신 또는 육체의 훼손상태 및 기능상실 상태로 정의하고, 질병과 부상의 주증상과 합병증상 및 이에 대한 치료를 받는 과정에서 일시적으로 나타나는 증상은 장해에 포함되지 않는다고 덧붙입니다. 영구적이라는 말도 원칙적으로 치유하는 때 장래 회복할 가망이 없는 상태로 정의합니다.

그러니 아직 치료 중이거나 회복이 예상되는 상태는 애초에 판정 대상이 아닙니다. 다만 완전히 닫아 두지는 않았습니다.

총칙 4)는 영구히 고정된 증상은 아니지만 치료 종결 후 한시적으로 나타나는 장해에 대하여 그 기간이 5년 이상인 경우 해당 장해지급률의 20%를 장해지급률로 한다고 정합니다. 그리고 같은 상해로 두 가지 이상의 후유장해가 생기면 지급률을 합산하고, 이미 보험금을 받은 동일한 부위에 가중된 때에는 최종 장해상태의 보험금에서 이미 받은 금액을 차감합니다.

판정을 두고 회사와 합의가 되지 않으면 함께 제3자를 정해 그 의견에 따를 수 있고, 그 제3자는 종합병원 소속 전문의 중에서 정하며 판정 비용은 회사가 전액 부담합니다.

* 출처: 보험업감독업무시행세칙 [별표 15] 표준약관 질병·상해보험 표준약관 제8~11항, <부표9> 장해분류표 총칙, 뷰어 146·175쪽 (2026-09-07 확인)