보험 고지의무 안 지키면 벌어지는 일, 실제 분쟁사례로 보기

금융감독원 금융꿀팁 154호(2024.7.2)에 따르면, 계약 전 알릴 의무(고지의무)란 보험가입자가 본인 관련 중요사항을 보험회사에 알려야 하는 의무를 말합니다. 보험회사는 보험가입자의 질병 여부, 직업 등 위험 상태를 바탕으로 보험계약 체결 여부와 보험료 수준을 결정하는데, 이때 보험계약 체결에 중요한 영향을 미치는 내용(고지사항)을 보험회사에 알려야 하는 의무를 "계약 전 알릴의무" 또는 "고지의무"라고 합니다.

고지사항은 크게 건강위험(질병확정진단, 입원, 수술, 투약, 치료, 질병의심소견 등)과 사고위험(직업, 위험한 취미, 운전, 위험지역 출국 등) 두 가지로 구분됩니다. 이 의무를 제대로 이행하지 않으면 나중에 보험금을 받지 못하거나 계약이 해지될 수 있어, 보험 가입 과정에서 가장 중요하게 챙겨야 할 절차 중 하나입니다.

* 출처: 금융감독원 금융꿀팁 154호(2024.7.2)

금융감독원 자료(표준형 기준)에 따르면 고지 기간은 3단계로 나뉩니다. 최근 3개월 이내에는 질병확정진단(예: 위암진단), 질병의심소견(예: 당뇨병 의심소견), 치료, 입원, 수술(제왕절개 포함), 투약을 받은 경우 모두 고지해야 합니다.

최근 1년 이내에는 의사로부터 진찰 또는 건강검진 등을 통해 추가검사(재검사)를 받은 경우를 고지해야 합니다. 최근 5년 이내에는 7일 이상 치료, 30일 이상 약복용, 입원, 수술(제왕절개 포함)을 받은 경우와, 10대 질병(암·백혈병·고혈압·협심증·심근경색·심장판막증·간경화증·뇌졸중증·당뇨병·에이즈)으로 진단·치료·입원·수술·투약을 받은 경우를 고지해야 합니다.

이는 보험업감독업무시행세칙 [별표14] 표준사업방법서상 고지사항으로, 개별 보험상품에 따라 실제 고지사항이 달라질 수 있습니다.

* 출처: 금융감독원 금융꿀팁 154호

금융감독원이 공개한 실제 분쟁사례를 보면, A씨는 보험가입 전 3개월 이내 건강검진에서 당뇨병 의심소견을 받았으나 투약 이력이 없어 대수롭지 않게 여기고 청약 시 질병의심소견 여부에 "아니오"라고 답변했습니다. 이후 당뇨병을 진단받아 보험금을 청구했지만, 3개월 이내 질병의심소견 미고지를 이유로 계약이 해지되고 보험금도 지급되지 않았습니다.

또 다른 사례로 B씨는 건강검진에서 유방촬영검사 결과 결절 의심소견으로 "초음파 검사 요망" 소견을 받았음에도 간편고지 보험 가입 시 이를 대수롭지 않게 여겨 추가검사 필요소견 여부에 "아니오"라고 답변했습니다. 이후 유방암을 진단받아 보험금을 청구했지만 알릴의무 위반을 이유로 계약이 해지되고 보험금도 받지 못했습니다.

두 사례 모두 "별거 아니라고 생각해서" 넘긴 소견이 실제로는 고지 대상이었다는 공통점이 있습니다.

* 출처: 금융감독원 금융꿀팁 154호

반드시 그런 것은 아닙니다. 상법 제655조에 따르면, 고지의무 위반 사실과 보험금 지급사유의 인과관계가 없는 경우에는 보험금을 지급받을 수 있습니다.

실제로 G씨는 보험 가입 시 5년 이내 고지혈증·위염 진단으로 30일 이상 투약한 사실을 고지하지 않았는데, 이후 척추협착으로 입원·수술해 보험금을 청구한 사례에서는 고지의무 위반 사실과 보험금 청구 건 사이에 인과관계가 없어 보험금은 지급됐습니다(다만 고지의무 위반 자체는 인정돼 계약은 해지됨). 반대로 D씨는 혀 염증·종양 관련 진단·치료 이력을 고지하지 않고 이후 설암을 진단받아 보험금을 청구한 사례에서는 법원이 고지의무 위반과 보험금 청구 사이에 인과관계가 있다고 보아 D씨가 소송에서 패소했습니다(의정부지방법원 2023.1.31. 선고).

즉 위반 항목과 실제 보험사고가 의학적으로 관련이 있는지가 보험금 지급 여부를 가르는 핵심입니다.

* 출처: 금융감독원 금융꿀팁 154호, 관련 판례

네, 있습니다. 상법 제651조에 따라 보험회사의 해지권 행사는 위반사실을 안 날로부터 1개월, 계약 체결일로부터 3년으로 기간이 제한됩니다.

실제로 E씨는 추간판탈출증 이력을 고지하지 않고 가입했는데, 9년 뒤 충수염 수술로 보험금을 청구하자 보험사가 고지의무 위반을 주장하며 해지를 시도했지만, 계약 체결일로부터 이미 3년이 지나 해지권을 행사할 수 없었고 결국 보험금이 지급됐습니다. 또한 보험설계사가 고지의무를 방해한 경우에도 보험회사는 계약을 해지할 수 없습니다. F씨 사례에서는 고혈압 병력을 설계사에게 알렸는데도 설계사가 청약서에 해당 사항이 없다고 임의로 작성한 사실이 확인돼, 보험회사가 시도했던 계약 해지가 취소되고 계약이 유지됐습니다(다만 고혈압 관련 부담보 설정).

다만 이런 경우에도 설계사에게 구두로만 알린 것은 원칙적으로 고지 효력이 인정되지 않는다는 판례도 있어(서울남부지방법원 2022.9.27. 선고), 반드시 청약서에 직접 기재하는 것이 안전합니다.

* 출처: 금융감독원 금융꿀팁 154호, 관련 판례

금융감독원 자료에 따르면 보험상품은 고지항목의 많고 적음에 따라 건강고지형(건강체), 표준형(표준체), 간편고지형(유병자) 세 가지로 나뉩니다. 건강고지형은 표준형보다 고지항목이 확대(강화)돼 고지할 질병 이력 등이 많은 상품으로, 위험이 낮은(건강한) 가입자를 대상으로 하며 고지항목이 많고 절차가 복잡하지만 보험료가 저렴합니다.

예를 들어 표준형이 5년 이내 의료행위를 묻는다면 건강고지형은 8년 이내까지 확대해 묻습니다. 반대로 간편고지형은 표준형보다 고지항목이 축소(완화)돼 위험이 높은 만성질병 보유자도 가입할 수 있지만, 가입자 위험이 상대적으로 높은 만큼 보험료가 비쌉니다.

실제 A보험사(20년 만기 전기납, 40세 남성) 예시로는 건강체 21,500원, 표준체 28,000원, 유병자 38,300원으로 같은 보장이라도 고지 유형에 따라 보험료 차이가 상당합니다. 본인의 건강상태에 적합한 유형을 선택하는 것이 보험료 절감에 유리합니다.

* 출처: 금융감독원 금융꿀팁 154호

고지의무(계약 전 알릴의무)와 통지의무는 시점이 다릅니다. 고지의무는 상법 제651조에 근거해 "계약 체결 당시" 보험가입자가 알아야 할 사항을 알리는 의무인 반면, 통지의무는 상법 제652조(위험변경증가의 통지와 계약해지)에 근거해 "보험기간 중"에 사고발생의 위험이 현저하게 변경되거나 증가된 사실을 안 때 지체 없이 보험자에게 알려야 하는 의무입니다.

예를 들어 보험 가입 후 위험한 직업으로 이직하거나 위험한 취미(스카이다이빙 등)를 새로 시작한 경우가 통지의무 대상이 될 수 있습니다. 통지의무를 이행하지 않으면 보험회사는 그 사실을 안 날로부터 1개월 이내에 계약을 해지할 수 있고(상법 제652조), 보험계약자 등의 고의·중과실로 위험이 현저히 증가한 경우에도 보험료 증액 청구나 계약 해지가 가능합니다(상법 제653조).

즉 고지의무는 "가입할 때", 통지의무는 "가입한 이후 상황이 바뀌었을 때" 지켜야 하는 의무라는 점에서 구분됩니다.

* 출처: 상법, 금융감독원 금융꿀팁 154호

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