장기요양인정조사표 다운로드, 방문조사 때 뭐뭐 묻나?

공단 조사원이 방문조사 때 채우는 여덟 쪽짜리 서식입니다. 원본 다운로드는 국가법령정보센터에서 하고, 무엇을 뭐뭐 묻는지는 이 서식 안에 그대로 적혀 있습니다.

별지 제5호서식이고 첫 장에 조사원 성명과 소속 지사, 조사장소, 조사일시를 적는 칸이 있어 누가 언제 어디서 조사했는지가 남습니다. 맨 위 구분란을 보면 이 조사가 처음 신청뿐 아니라 갱신신청과 등급변경신청, 심사청구 때도 쓰인다는 것을 알 수 있습니다.

눈여겨볼 점은 개정일입니다. 다른 서식들은 몇 해 전 개정판인데 이 조사표는 개정 2025년 12월 12일로 규칙 시행일과 같은 날 손질된 최신본입니다.

그래서 오래된 블로그에 올라온 조사표 이미지와 실제 항목이 다를 수 있습니다.

* 출처: 국가법령정보센터 별지 제5호서식(2026-08-14 확인)

열세 가지 동작을 봅니다. 옷 벗고 입기, 세수하기, 양치질하기, 목욕하기, 식사하기, 체위 변경하기, 일어나 앉기, 옮겨 앉기, 방 밖으로 나오기, 화장실 사용하기, 대변 조절하기, 소변 조절하기, 머리감기입니다.

각 항목을 완전 자립과 부분 도움, 완전 도움 세 단계로 표시합니다. 여기서 중요한 것은 기준 기간입니다.

서식에 최근 한 달간의 상황을 종합하여 평가한다고 적혀 있어, 조사 당일 컨디션이 좋아 잠깐 잘하신 모습이 기준이 아닙니다. 어르신이 손님 앞에서 애써 혼자 해 보이시는 일이 많은데, 평소에 도움이 필요했다면 그 사실을 함께 말씀하시는 편이 실제에 맞습니다.

이와 별도로 일상생활 자립도를 와상도 네 단계와 인지증 네 단계로 표시하는 칸도 있습니다.

* 출처: 별지 제5호서식 2·3쪽(2026-08-14 확인)

예와 아니오로 답하는 문항입니다. 인지기능은 열 가지인데 방금 전에 들었던 이야기나 일을 잊는다, 오늘이 몇 월 며칠인지 모른다, 자신이 있는 장소를 알지 못한다, 자신의 나이와 생일을 모른다처럼 구체적인 상황으로 적혀 있습니다.

행동변화는 스물두 가지로 가장 많습니다. 헛것을 보거나 환청을 듣는다, 밤에 자다가 일어나 주위 사람을 깨운다, 길을 잃거나 헤맨 적이 있다, 혼자서 밖으로 나가려고 해서 눈을 뗄 수가 없다, 가스불이나 담뱃불 같은 화기를 관리할 수 없다처럼 수발하는 가족이 실제로 겪는 일들이 항목으로 들어와 있습니다.

이 영역도 최근 한 달 기준입니다. 밤에만 나타나는 증상은 조사원이 낮에 와서는 볼 수 없으니, 언제 어떤 일이 있었는지 메모해 두었다가 그대로 말씀하시면 빠뜨리지 않습니다.

* 출처: 별지 제5호서식 2~7쪽(2026-08-14 확인)

보고 들은 것을 그대로 전하는 역할입니다. 서식에는 참석인란과 보호자 또는 주 수발자란이 있어 누가 함께 있었는지가 기록됩니다.

어르신이 손님 앞에서 평소보다 잘하시는 일이 잦아, 밤중 증상이나 도움이 필요했던 장면은 가족이 말하지 않으면 기록되지 않습니다. 지원형태란에는 주 수발자가 어느 영역을 돕는지와 하루 종일 혼자 계시는지도 표시합니다.

조사표 첫 장에는 참석인의 성명과 신청인과의 관계, 전화번호를 적는 칸이 따로 있어 조사 자리에 누가 있었는지가 남습니다. 어르신이 설명하기 어려운 부분은 곁에서 보충하시되, 실제와 다르게 부풀리면 뒤에 이어지는 의사소견서 내용과 어긋나 판정에 도움이 되지 않습니다.

* 출처: 별지 제5호서식 4·5쪽(2026-08-14 확인)

둘 다 별도 영역으로 있습니다. 간호처치는 열 가지인데 기관지 절개관 간호, 흡인, 산소요법, 욕창 간호, 경관 영양, 암성통증 간호, 도뇨 관리, 장루 간호, 투석 간호, 당뇨발 간호입니다.

이 영역만 기준 기간이 최근 2주로 다릅니다. 암성통증에 해당하지 않는 통증이나 당뇨발이 아닌 상처가 있으면 특기사항에 적도록 안내돼 있어, 목록에 없다고 말씀을 아끼실 필요는 없습니다.

재활 영역은 방식이 다릅니다. 서식에 반드시 각 항목을 신청인이 직접 수행하도록 한 후 표시한다고 적혀 있어, 말로 답하는 것이 아니라 실제로 팔다리를 움직여 보게 합니다.

우측과 좌측 상지, 우측과 좌측 하지의 운동장애를 세 단계로 보고 어깨와 팔꿈치, 손목 및 수지, 엉덩, 무릎, 발목 관절의 제한 정도를 확인합니다. 아프면 아프다고 그 자리에서 말씀하시는 것이 정확한 기록으로 남습니다.

* 출처: 별지 제5호서식 6쪽(2026-08-14 확인)

합니다. 복지용구란에는 스물네 가지가 나열돼 있고 지금 보유하고 있는지, 앞으로 이용하기를 희망하는지를 구입과 대여로 나눠 표시합니다.

이동변기와 목욕의자, 성인용보행기, 안전손잡이, 지팡이부터 수동휠체어, 전동침대, 욕창예방 매트리스, 배회감지기, 경사로까지 들어 있습니다. 필요하다고 생각하지만 급여 이용을 희망하지 않거나 다른 의견이 있으면 특기사항에 적도록 되어 있습니다.

환경 평가는 열 가지입니다. 조명과 바닥, 계단 난간, 주방 가스기구 위치, 문턱 여부, 난방과 환기, 화장실 세면대와 좌변기, 온수와 욕조를 양호와 불량 또는 유무로 표시합니다.

여기에 지원형태란이 있어 주 수발자가 누구인지, 어떤 영역을 돕는지, 하루 종일 혼자 계시는지를 함께 적습니다. 집을 치우고 정리해 두는 것보다 평소 생활하는 모습 그대로 보여드리는 편이 실제 필요를 담습니다.

* 출처: 별지 제5호서식 7쪽(2026-08-14 확인)

서식이 묻는 순서대로 정리해 두시면 됩니다. 첫 장에는 지금 받고 있는 급여를 과거 3개월간 평균 횟수나 일수로 적는 칸이 있어, 방문요양을 주 몇 회 받았는지 같은 숫자를 미리 헤아려 두면 좋습니다.

희망하는 급여 종류와 1순위도 적게 되어 있으니 가족끼리 미리 의논해 두시면 조사원 앞에서 헤매지 않습니다. 마지막 쪽에는 앓고 계신 질병을 열세 가지 중에서 고르고, 그중 기능 저하에 가장 직접적인 원인이 되는 것을 딱 한 가지만 표시하는 칸이 있습니다.

진단명이 여럿이라면 어느 것이 지금 생활을 가장 어렵게 만드는지 정해 두시는 편이 좋습니다. 시력과 청력도 다섯 단계로 나눠 묻습니다.

다만 이 조사표에는 등급을 가르는 점수 구간이 나오지 않습니다. 항목과 표시 방법만 정해져 있고 점수 산정은 다른 규정 소관이라, 몇 점이면 몇 등급이라는 이야기는 이 서식으로 확인할 수 없습니다.

* 출처: 별지 제5호서식 1·8쪽(2026-08-14 확인)

본 페이지는 다음 정부 공식 자료를 1:1 대조 검증해 정리했습니다.