목차 (4개 질문)열기
한눈에 보는 정책 요약
📌 핵심콕콕
- 급여수술입원본인부담
- 요양급여비용 총액(식대·장애인 치과 가산 제외)의 100분의 20 + 입원기간 중 식대의 100분의 50
- 실손급여입원보상
- 본인부담금(일부 본인부담금 + 전액 본인부담금)의 80%
- 상급병실입원료
- 상급종합병원 2인실 50% · 3인실 40% · 4인실 30% (입원료에 한정)
- 로봇수술
- 비급여 — 의료기관이 자율로 정한 가격, 심평원이 의료기관별 최소·최대금액을 공개
- 비급여공개규모
- 2026년 전국 의료기관의 753개 비급여 항목 가격 공개 · 분류에 처치 및 수술료 있음
- 요실금
- 표준약관 상병 면책 목록에 요실금(N39.3, N39.4, R32)이 그대로 올라 있음
- 담석증포괄수가여부
- 7개 질병군(DRG)에 담낭절제술은 없음 — 일반 급여 규칙을 따름
- 비급여특약한도
- 상해비급여·질병비급여 각각 연간 5천만원 이내 · 통원 1회당 20만원 이내
- 상한제환급분
- 본인부담금상한제로 공단에서 환급이 가능한 금액은 실손에서 보상하지 않음
정부지원사업 Q&A
로봇 수술 비용 1,000만원 얼마나 돌려받나요?
로봇수술은 비급여로 잡히는 수술입니다. 그래서 국민건강보험법 시행령 [별표 2]의 본인부담률 표가 아예 적용되지 않습니다.
그 별표가 정하는 것은 건강보험이 적용되는 급여 진료의 본인부담이기 때문입니다. 값은 병원이 정합니다.
심사평가원은 2026년 전국 의료기관의 753개 비급여 항목 가격을 공개하고 있고 분류 안에 처치 및 수술료가 따로 잡혀 있어서, 의료기관별 최소금액과 최대금액을 나란히 볼 수 있습니다. 다만 전국 평균이나 대표 금액은 어디에도 없습니다.
화면 아래 유의사항이 그 이유를 적어 두었는데, 같은 비급여 항목이라도 인력과 시설, 장비 및 시술 난이도 등에 따라 의료기관마다 금액 차이가 있을 수 있으며 공개된 비급여 가격은 의료기관에서 자율적으로 정한 것이라는 문장입니다. 보험 쪽에서는 비급여 특약이 받습니다.
상해비급여와 질병비급여 각각 입원과 통원의 보상금액을 합산해 연간 5천만원 이내에서 계약자가 선택한 금액이 한도이고, 통원은 1회당 20만원 이내입니다. 그러니 1,000만원이라는 숫자 하나로는 답이 나오지 않고, 그 금액이 어느 특약의 어느 한도 안에서 계산되는지를 증권에서 맞춰 보셔야 합니다.
| 구분 | 누가 값을 정하나 | 보험에서 받는 곳 |
|---|---|---|
| 급여 수술 | 국민건강보험법 시행령 [별표 2] | 급여 실손 |
| 비급여 수술(로봇수술 등) | 의료기관이 자율로 정함 | 비급여 특약 |
로봇수술 가격은 병원마다 달라서 미리 보고 가시는 편이 낫습니다. 심평원이 의료기관별 최소·최대금액을 그대로 공개하고 있습니다.
수술비 조회하기 →* 출처: 건강보험심사평가원 비급여 진료비용 정보 · 보험업감독업무시행세칙 [별표 15] 표준약관 (2026-09-07 확인)
정부지원사업 Q&A
요실금 수술비는 얼마인가요?
요실금은 다른 수술과 결이 다릅니다. 금액을 따지기 전에 실손보험이 이 상병을 아예 보상하지 않는다고 못 박아 두었기 때문입니다.
표준약관은 한국표준질병사인분류에 따라 보상하지 않는 상병을 다섯 가지 열거하는데 그 다섯 번째가 요실금(N39.3, N39.4, R32)입니다. 앞의 네 가지는 정신 및 행동장애(F04∼F99), 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산·불임 및 인공수정 관련 합병증(N96∼N98), 임신·출산·산후기(O00∼O99), 선천성 뇌질환(Q00∼Q04)이고요.
이 중 정신 및 행동장애와 선천성 뇌질환에는 일부를 되살리는 단서가 붙어 있지만, 요실금에는 코드만 적혀 있고 단서가 없습니다. 그러니 요실금 수술비가 병원에서 얼마로 청구되든 실손으로는 그 상병을 이유로 청구하기 어렵다는 뜻입니다.
그 자리를 메우는 것은 실손이 아니라 수술비 특약이나 진단비 특약처럼 정액으로 지급하는 담보입니다. 증권에서 요실금 수술이 지급 대상 수술 분류에 들어가 있는지, 몇 종 수술로 분류되는지를 확인하셔야 합니다.
| 상병 | 단서 |
|---|---|
| 정신 및 행동장애(F04∼F99) | 일부 요양급여는 보상하는 단서 있음 |
| 여성생식기 비염증성 장애(N96∼N98) | 전액본인부담금·가입 2년 이내 의료비 |
| 임신·출산·산후기(O00∼O99) | 분만예정일 280일 이전 가입 시 단서 있음 |
| 선천성 뇌질환(Q00∼Q04) | 가입 당시 태아면 보상 |
| 요실금(N39.3, N39.4, R32) | 단서 없음 |
* 출처: 보험업감독업무시행세칙 [별표 15] 표준약관 뷰어 214~215쪽 (2026-09-07 확인)
정부지원사업 Q&A
담석증 수술비 350만원 다 받나요?
총액 그대로 받는 구조가 아닙니다. 먼저 담낭절제술은 포괄수가로 묶이는 수술이 아닙니다.
심사평가원의 7개질병군(DRG) 화면이 고르게 하는 수술은 수정체(백내장) 수술, 편도 및 아데노이드 절제술, 충수절제술(맹장수술), 서혜 및 대퇴부(사타구니) 탈장 수술, 항문수술(치질·치핵 등), 자궁 및 자궁부속기(난소·난관 등) 수술, 제왕절개분만 일곱 가지뿐이고 담낭은 여기 없습니다. 그러니 일반 급여 규칙을 그대로 탑니다.
국민건강보험법 시행령 [별표 2]는 입원진료의 경우 요양급여비용 총액(식대와 장애인 치과진료 가산금액은 제외)의 100분의 20에 입원기간 중 식대의 100분의 50을 더한 금액을 본인이 부담한다고 정합니다. 그러니까 병원이 부른 총액과 내가 낸 본인부담금은 애초에 다른 숫자입니다.
실손은 그다음에 붙습니다. 급여 부분은 본인부담금의 80%를 보상하고, 상급병실료처럼 비급여로 빠지는 항목은 비급여 특약에서 따로 계산됩니다.
여기에 하나 더 있습니다. 약관은 본인부담금상한제로 국민건강보험공단에서 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액은 보상하지 않는다고 정해 두었습니다.
공단이 돌려줄 몫까지 보험사가 이중으로 주지는 않는다는 뜻입니다.
| 단계 | 무엇이 정해지나 |
|---|---|
| 1. 급여·비급여 구분 | 급여는 시행령 [별표 2], 비급여는 병원 자율 |
| 2. 본인부담금 산정 | 입원은 요양급여비용 총액의 100분의 20 + 식대의 100분의 50 |
| 3. 실손 계산 | 급여 본인부담금의 80% · 비급여는 비급여 특약 |
| 4. 상한제 조정 | 공단이 환급 가능한 금액은 보상하지 않음 |
실손에서 급여와 비급여는 계산이 완전히 갈립니다. 내 증권이 몇 세대인지에 따라 공제와 한도가 달라져서 세대부터 맞춰 두시는 편이 빠릅니다.
실비 세대 확인하기 →* 출처: 국민건강보험법 시행령 [별표 2] · 심평원 7개질병군(DRG) · 표준약관 (2026-09-07 확인)
정부지원사업 Q&A
수술비 보험은 어떤 걸 고르나요?
앞의 세 질문이 그대로 고르는 기준이 됩니다. 첫째, 실손이 메우지 못하는 자리가 있습니다.
요실금처럼 상병 자체가 면책 목록에 올라 있으면 실손으로는 길이 없고, 정액으로 지급하는 수술비 담보가 그 자리를 대신합니다. 둘째, 비급여 수술은 금액의 폭이 큽니다.
로봇수술처럼 의료기관이 자율로 값을 정하는 항목은 병원에 따라 최소금액과 최대금액이 벌어지기 때문에, 비급여 특약의 연간 한도가 실제로 얼마인지를 증권에서 확인해 두셔야 합니다. 셋째, 급여 수술은 생각보다 본인부담이 작습니다.
입원진료 기준 요양급여비용 총액의 100분의 20이고 여기에 본인부담금상한제까지 걸리니, 급여만 놓고 보면 남는 금액이 크지 않을 수 있습니다. 넷째, 같은 수술이라도 병실을 어디로 쓰느냐가 남는 금액을 바꿉니다.
시행령은 상급종합병원 일반입원실 2인실·3인실·4인실의 입원료에 한정해 각각 100분의 50, 100분의 40, 100분의 30을 본인이 부담한다고 따로 정해 두었습니다. 그래서 상품을 고르실 때는 보장 금액의 크기보다 내가 받을 법한 수술이 급여인지 비급여인지, 실손이 닿는 자리인지 아닌지를 먼저 갈라 보시는 편이 낫습니다.
핵심
수술 종류마다 실손이 닿는지가 갈립니다. 실비 쪽에서 무엇이 빠지고 무엇이 남는지 항목별로 정리해 두었습니다.
실손 면책 항목 확인하기 →* 출처: 국민건강보험법 시행령 [별표 2] · 보험업감독업무시행세칙 [별표 15] 표준약관 (2026-09-07 확인)
자주 묻는 질문
Q. 로봇수술도 실손보험으로 받을 수 있나요?
로봇수술은 비급여라 급여 실손이 아니라 비급여 특약에서 계산됩니다. 상해비급여·질병비급여 각각 입원과 통원의 보상금액을 합산해 연간 5천만원 이내가 한도이고, 통원은 1회당 20만원 이내입니다.
Q. 요실금 수술은 왜 실손이 안 되나요?
표준약관이 한국표준질병사인분류로 보상하지 않는 상병을 열거하는데, 그 다섯 번째에 요실금(N39.3, N39.4, R32)이 코드까지 적혀 올라 있습니다. 다른 항목과 달리 되살리는 단서가 붙어 있지 않습니다.
Q. 담석증 수술은 포괄수가인가요?
아닙니다. 7개질병군(DRG)은 수정체 수술, 편도 및 아데노이드 절제술, 충수절제술, 서혜 및 대퇴부 탈장 수술, 항문수술, 자궁 및 자궁부속기 수술, 제왕절개분만 일곱 가지이고 담낭절제술은 들어 있지 않습니다.
Q. 입원하면 본인부담이 얼마인가요?
국민건강보험법 시행령 [별표 2]는 입원진료의 경우 요양급여비용 총액(식대와 장애인 치과진료 가산금액 제외)의 100분의 20에 입원기간 중 식대의 100분의 50을 더한 금액이라고 정합니다.
Q. 2인실을 쓰면 본인부담이 더 큰가요?
상급종합병원 일반입원실 2인실·3인실·4인실과 정신과 입원실 2인실·3인실·4인실은 입원료에 한정해 각각 100분의 50, 100분의 40, 100분의 30을 본인이 부담합니다. 종합병원·병원·한방병원 등은 2인실 100분의 40, 3인실 100분의 30입니다.
정부지원사업 Q&A
이 글의 출처
본 페이지는 다음 정부 공식 자료를 1:1 대조 검증해 정리했습니다.
검수 안내
마지막 검수: 2026.09.07
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