응급실·해외에서 병원비 냈다면 요양비 청구서 접수하는 법

요양비는 직장가입자나 피부양자가 긴급하거나 그 밖의 부득이한 사유로 요양기관과 비슷한 기능을 하는 기관에서 질병·부상·출산 등에 대해 요양을 받거나, 요양기관이 아닌 장소에서 출산한 경우, 그 요양급여에 상당하는 금액을 국민건강보험공단으로부터 현금으로 지급받는 제도입니다. 즉 평소처럼 요양기관에서 건강보험 적용을 받지 못하고 비용을 먼저 낸 경우, 사후에 그 금액을 돌려받는 현금급여입니다.

대표적으로 해외에 체류하며 진료를 받은 경우, 요양기관이 아닌 장소(자택 등)에서 부득이하게 출산한 경우, 응급환자를 이송할 때 발생한 이송처치료, 만성신부전증 환자의 복막관류액, 산소치료기·인공호흡기 등 재택의료 장비를 대여한 경우 등이 요양비 지급 대상이 됩니다. 각 사례별 지급 기준과 금액은 보건복지부 고시(요양비의 보험급여 기준 및 방법)에서 종류별로 정합니다.

요양비 지급기준 및 금액은 요양비의 종류에 따라 보건복지부 고시에서 정한 별표 기준을 따릅니다. 실제 지출한 비용 전액이 아니라, 건강보험이 적용됐다면 인정됐을 요양급여 상당액을 기준으로 산정되므로, 실제 지출액과 차이가 있을 수 있습니다.

정확한 산정 기준과 예상 지급액은 국민건강보험공단에서 확인하는 것이 정확합니다.

요양비를 받으려면 진료비 영수증, 진료내역서(또는 처방전), 요양비 지급 청구서 등을 갖춰 국민건강보험공단에 청구합니다. 국민건강보험공단 홈페이지(nhis.or.kr)나 The건강보험 앱에서 온라인 청구가 가능하며, 관할 지사에 우편·방문으로도 접수할 수 있습니다.

해외 진료의 경우 진료 확인서 등 추가 서류가 필요할 수 있습니다.

요양비를 포함한 국민건강보험법상 보험급여를 받을 권리는 그 사유가 발생한 날부터 3년간 행사하지 않으면 시효로 소멸합니다(국민건강보험법 제91조). 따라서 요양비가 발생한 진료·출산 등이 있었다면 3년 이내에 청구해야 하며, 시효가 지나면 청구권이 소멸해 지급받을 수 없습니다.

요양급여는 요양기관에서 진료받을 때 건강보험이 바로 적용되어 본인부담분만 내는 현물급여인 반면, 요양비는 부득이하게 요양기관을 이용하지 못해 비용을 먼저 전액 부담한 뒤 그 요양급여 상당액을 사후에 현금으로 돌려받는 제도입니다. 즉 요양비는 요양급여를 받지 못한 예외적 상황을 보완하는 현금급여라고 이해하면 됩니다.

요양비 지급 청구가 거부되거나 지급액에 이의가 있으면, 국민건강보험법상 이의신청·심판청구 절차를 통해 다툴 수 있습니다. 처분이 있음을 안 날부터 90일 이내에 국민건강보험공단에 이의신청을 할 수 있으며, 그 결과에도 불복하면 건강보험분쟁조정위원회에 심판청구를 할 수 있습니다.