실비 한도는 얼마일까, 통원 하루 금액부터 초과했을 때까지

표의 한도는 입원과 통원을 따로 세지 않고 합친 금액이라, 같은 해에 입원비로 많이 받았다면 통원으로 받을 수 있는 몫도 그만큼 줄어든다고 보시면 됩니다. 5세대 기본형은 급여 치료를 상해와 질병으로 나눠 각각 연간 5천만원 한도를 두는데요. 비급여는 특약에서 따로 보장하고, 산정특례 대상 질환으로 받은 치료는 중증 특약, 그 밖의 질환은 비중증 특약으로 나뉩니다.

비중증 질병비급여의 한도는 연간 1천만원이라 같은 비급여 치료라도 어느 특약에 걸리느냐에 따라 남는 한도가 크게 차이 나요. 그래서 내 한도를 확인하려면 먼저 내 실손이 5세대인지, 비급여 특약을 함께 들었는지부터 가려야 표에서 내 줄을 찾을 수 있습니다.

한도를 셀 때 놓치기 쉬운 것은 '연간'의 뜻인데요. 약관에서 말하는 연간은 달력의 한 해가 아니라 계약일로부터 매 1년 단위로 돌아오는 기간입니다.

남은 한도를 따질 때는 증권에 적힌 계약일을 기준으로 날짜를 세셔야 맞아요.

* 출처: 손해보험협회 — 실손의료보험 안내, 국가법령정보센터 — 실손의료보험 표준약관 (2026-10-14 확인)

표의 줄은 모두 20만원이 상한이지만 단위가 다릅니다. 5세대 기본형 급여와 중증 특약은 병원에 한 번 갈 때마다 회당 20만원까지이고, 비중증 특약은 하루를 단위로 일당 20만원까지 세는데요. 횟수도 중증 특약은 연간 100회, 비중증 특약은 연간 100일로 세는 방식이 다릅니다.

통원으로 실제 받는 돈은 진료비에서 공제금액을 뺀 금액이에요. 5세대 기본형 급여 통원은 세 가지를 견줘 가장 큰 금액을 빼는데요. 5세대 급여 통원의 정액 공제는 1만원이 의원과 병원, 2만원이 종합병원·상급종합병원에 붙고, 이 정액을 보장대상의료비에서 비율로 떼는 20%, 보장대상의료비에 건강보험 본인부담률을 곱한 금액과 비교합니다. 중증 특약 통원은 보장대상의료비에서 비율로 떼는 30%와 정액 3만원 중 큰 금액을 빼고, 비중증 특약 통원은 비율로 떼는 50%와 정액 5만원 중 큰 금액을 빼요.

같은 20만원 한도라도 비중증 비급여로 분류되면 빼는 몫이 가장 커서 손에 쥐는 돈이 줄어드는 구조입니다. 영수증의 급여·비급여 구분과 다닌 병원의 종류를 함께 보면 내 통원비가 어느 줄에 해당하는지 가릴 수 있어요.

* 출처: 손해보험협회 — 실손의료보험 안내·실손의료보험 FAQ (2026-10-14 확인)

하루에 받는 통원 실비는 병원에 몇 번 갔느냐보다 같은 치료를 목적으로 갔느냐에 따라 정해집니다. 하나의 질병으로 하루에 같은 치료를 목적으로 2회 이상 통원해도 한 번의 통원으로 처리하거든요.

오전에 한 곳, 오후에 다른 곳에서 같은 병으로 진료를 받아도 통원 한도는 한 번 몫만 적용되는 셈입니다. 이때 공제금액은 그날 방문한 의료기관 중 가장 높은 공제금액을 적용해요.

공제가 큰 병원을 하루 일정에 끼워 넣으면 그 병원 기준으로 빠진다는 뜻이라, 같은 치료로 여러 곳을 돌아도 받는 돈은 늘지 않습니다. 비중증 특약은 처음부터 한도를 하루 단위로 정해 두었는데요.

비중증 비급여 통원은 일당 20만원, 연간 100일까지 받을 수 있고, 같은 비중증 특약에서 병·의원 입원은 회당 300만원까지입니다. 입원했을 때 하루 기준으로 걸리는 한도도 하나 있어요. 5세대 특약의 상급병실료 차액은 비급여 병실료의 50%를 보상하되, 1일 평균금액 10만원까지만 줍니다.

상급병실을 쓰기 전에 하루 단위 상한이 있다는 점을 알고 고르시는 편이 좋습니다.

* 출처: 국가법령정보센터 — 실손의료보험 표준약관, 손해보험협회 — 실손의료보험 안내 (2026-10-14 확인)

표의 항목은 입원과 통원을 합친 한도와 따로 정해진 항목별 한도라서, 합산 한도가 남아 있어도 이 줄의 금액을 넘기면 그 항목은 더 받을 수 없어요. 중증 특약의 도수치료 같은 치료는 횟수를 그냥 채울 수 있는 것도 아닌데요.

중증 특약에서는 증상 개선이 확인된 경우에만 10회 단위로 연간 50회까지 보상합니다. 연간 한도에 닿았다면 계약일로부터 1년 단위로 돌아오는 다음 기간부터 다시 셈이 시작되고요.

실손을 다수의 상품에 가입해 두었다면 총 보장한도만 늘어납니다. 한도 안의 의료비는 하나만 가입했을 때와 같은 보험금을 받으니, 여러 개 들었다고 같은 진료비를 겹쳐 받지는 못해요.

반대로 내가 부담하는 자기부담금에는 연간 상한이 있습니다. 5세대 급여 입원은 보장대상의료비에서 자기부담금으로 떼는 20%를 뺀 금액을 주는데, 이 급여 입원의료비 자기부담금은 연간 200만원까지만 차감해요. 상급종합병원·종합병원에서 생긴 중증 비급여 입원의료비는 자기부담금 차감 상한이 연간 500만원입니다.

하나 빠지는 돈도 있는데, 건강보험공단에서 사후 환급받을 수 있는 본인부담금 상한제 금액은 실비로 보상하지 않습니다.

* 출처: 손해보험협회 — 실손의료보험 안내·실손의료보험 FAQ, 국가법령정보센터 — 실손의료보험 표준약관 (2026-10-14 확인)