비중증 실손에서 도수치료와 주사는 왜 빠질까, 제외 항목 정리

표에서 '면책'으로 적힌 세 줄이 비중증 특약2에서 빠지는 항목입니다. 5세대 실손은 ’26년 5월 개편 이후 판매되는 상품인데요, 비급여 대상에 제한이 없던 4세대 실손과 달리 비급여를 중증과 비중증으로 나눠 보장해요. 비중증 특약2는 산정특례 대상 질환이 아닌 질환으로 받은 비급여 치료와 처방조제를 보상하고, 비급여 MRI는 따로 떼어 별도 담보로 다룹니다.

손해보험협회 비교표는 비중증 특약2의 면책 대상을 미등재 신의료기술, 도수·체외·증식 같은 근골격계 치료, 주사제로 정리해 두었어요. 약관 안내문도 특별약관1에서 보장하는 비급여 근골격계 이학요법치료·체외충격파치료·주사치료를 비중증 특별약관2에서는 보장하지 않는다고 따로 적었습니다.

그래서 같은 치료라도 진단명에 따라 결과가 갈리는데요. 산정특례 대상 질환은 암, 뇌혈관질환, 심장질환, 희귀질환, 중증난치질환, 중증화상, 중증외상, 결핵, 잠복결핵 등이고, 이런 질환으로 받은 치료는 중증 특약1에서 다룹니다.

그 밖의 질병·상해로 받은 도수치료나 주사라면 표의 면책 줄에 그대로 걸린다고 보시면 됩니다.

* 출처: 손해보험협회 — 계약전환제도란?·실손의료보험 안내·실손의료보험 FAQ (2026-10-14 확인)

비중증 특약2에서는 도수치료 비용을 돌려받지 못합니다. 약관이 말하는 도수치료는 자격을 갖춘 사람이 근골격계 질환이나 증상을 개선하려고 시술자의 신체로 직접 자극하는 의료행위인데, 기계의 도움을 받는 경우도 여기에 들어가요.

빠지는 범위는 도수치료 하나로 끝나지 않습니다. 근골격계 이학요법치료는 기능 개선과 통증감소를 위해 실시하는 치료행위 일체를 뜻하고, FIMS, 신장분사치료, 도수치료, 증식치료, 비침습적 무통증 신호요법 등이 모두 포함되거든요.

표준약관은 비중증 특약2 상해비급여에서 근골격계 이학요법 치료행위에 수반된 일체의 의료비를 보상하지 않는다고 정하고, 그 예로 행위료와 치료재료대, 약제 및 주사비를 들었습니다. 도수치료에 딸려 들어간 주사비나 재료비까지 함께 빠진다는 뜻이에요.

비중증 특약2 질병비급여 역시 체외충격파 치료행위에 수반된 일체의 의료비를 보상하지 않고요. 진단명이 산정특례 대상 질환이라면 도수치료 같은 이학요법은 산정특례 특약1에서 연간 350만원, 50회 한도로 보상됩니다.

다만 암 같은 산정특례 질환이라도 치료가 완료된 상태에서 신체 기능회복이나 개선을 위해 받는 근골격계 이학요법치료는 산정특례 질환 치료로 보지 않습니다.

* 출처: 손해보험협회 — 실손의료보험 안내, 국가법령정보센터 — 실손의료보험 표준약관 별표 (2026-10-14 확인)

표는 주사 종류별로 비중증 특약2의 주사 제외 조항이 닿는지를 나눈 것입니다. 먼저 주사료라는 말부터 짚어 둘 필요가 있는데요.

주사료는 주사를 놓을 때 쓰인 행위, 약제, 치료재료대를 한데 묶은 말이라 약값만이 아니라 주사를 놓는 행위와 재료비까지 같이 움직입니다. 비중증 특별약관2에서 빠지는 주사료는 항암제, 항생제, 희귀의약품을 제외한 주사치료가 대상이에요.

표의 위 세 줄이 '제외 대상 아님'으로 적힌 까닭이 여기에 있고, 나머지 주사는 비중증 특별약관2에서 보장하지 않습니다. 영양제·비타민제는 이와 별개로 약관이 약제와 관련해 든 비용 자체를 보상하지 않는 항목이고요.

반대로 진단명이 산정특례 대상 질환이라면 주사료는 특약1에서 연간 250만원, 50회 한도로 보상합니다. 같은 주사라도 어떤 질환으로 맞았는지가 실비를 가르는 셈인데요.

영수증에 주사료가 따로 찍혀 있다면 진단명과 약 이름을 함께 놓고 표의 어느 줄에 해당하는지 대 보시면 됩니다.

* 출처: 손해보험협회 — 실손의료보험 안내, 국가법령정보센터 — 실손의료보험 표준약관 별표 (2026-10-14 확인)

내 치료가 빠지는 항목인지는 진단명, 치료 이름, 계약 상태 순서로 대 보면 가려집니다. 먼저 진단명이 산정특례 대상 질환인지 보세요.

아니라면 비중증 특약2로 처리되고, 도수치료나 체외충격파, 주사처럼 앞에서 본 항목은 보장되지 않습니다. 진단 코드가 표에 있는 질환이라면 약관의 질병비급여 미보상 항목에 해당해 비급여 부분을 보상받지 못해요.

다음은 치료 이름인데요. 신의료기술 가운데 아직 등재되지 않은 기술은 비중증 특약2에서 면책이고, 법정 비급여가 아닌 임의 비급여 항목은 원칙적으로 실손 보장대상이 아닙니다.

마지막으로 계약 상태를 볼 차례예요. 기존 실손에서 5세대로 계약을 전환했는데 도수치료나 주사 보장이 빠진 게 부담된다면, 전환 후 6개월 이내 보험금 수령이 없는 경우 철회하고 기존 상품으로 돌아갈 수 있습니다.

전환 후 3개월 이내라면 보험금 지급사유가 생겼더라도 철회가 가능하고요. 상해·질병별 미보상 조항 전체는 표준약관 별표에서 직접 볼 수 있습니다.

* 출처: 국가법령정보센터 — 실손의료보험 표준약관 별표, 손해보험협회 — 실손의료보험 FAQ·계약전환제도란? (2026-10-14 확인)