실손 도수치료 제한 확인, 비중증이면 주사까지 아예 빠지나?

받지 못합니다. 특별약관2의 공제금액 표만 보면 통원 1일당 5만원과 보장대상의료비의 50% 중 큰 금액을 빼고 나머지를 준다고 읽히지만, 같은 특약의 보상하지 않는 사항을 함께 봐야 결론이 나옵니다.

제16호가 항암제와 항생제, 희귀의약품을 제외한 주사치료시 사용된 행위와 약제, 치료재료와 관련하여 소요된 비용이고, 제17호가 근골격계 이학요법치료 치료행위에 수반된 일체의 의료비, 제18호가 체외충격파 치료행위에 수반된 일체의 의료비입니다. 일체라는 말 뒤에 괄호로 행위료와 치료재료대, 약제 및 주사비 등이라고 적혀 있으니 딸린 비용까지 함께 빠집니다.

공제를 떼고 조금 나오는 것이 아니라 항목 자체가 대상에서 빠지는 구조입니다.

* 출처: 보험업감독업무시행세칙 [별표 15] 표준약관 특별약관2 보상하지 않는 사항 (2026-08-18 확인)

제외 목록에 걸리지 않는 비급여 진료가 대상입니다. 특별약관2는 상해비급여형과 질병비급여형, 비급여자기공명영상진단형 세 가지 보장종목으로 구성돼 있고, 산정특례 대상 질환이 아닌 질환으로 인한 비급여 치료나 비급여 처방조제를 받은 경우를 보상합니다.

통원은 1일당 외래와 처방·조제비를 합산한 비급여 의료비에서 5만원과 보장대상의료비의 50% 중 큰 금액을 뺀 금액을 보상하고, 매년 계약해당일부터 1년간 통원 100일이 한도입니다. 자기공명영상진단은 별도 항목으로 1회당 5만원과 50% 중 큰 금액을 공제하고 연간 200만원 이내에서 보상합니다.

그러니 비중증 특약이 아무 쓸모가 없는 것은 아니고, 물리치료와 주사 계열만 통째로 빠져 있는 것입니다.

* 출처: 보험업감독업무시행세칙 [별표 15] 표준약관 특별약관2 (2026-08-18 확인)

다릅니다. 이 차이가 꽤 큽니다.

특별약관1은 신의료기술을 면책으로 두되 조건을 답니다. 보건복지부장관이 고시한 사용목적과 사용대상, 시술방법 등에 맞지 않게 사용된 경우를 제외한다고 적혀 있어서, 고시 범위 안에서 제대로 쓰였다면 그 조항으로 빠지지 않습니다.

반면 특별약관2는 조건 없이 목록으로 제외합니다. 안전성과 유효성이 있는 신의료기술로 고시됐더라도 요양급여 대상이나 비급여 대상으로 결정·고시되기 전까지의 행위와 치료재료 비용, 제한적 의료기술, 혁신의료기술, 평가 유예 신의료기술과 즉시진입의료기술, 첨단재생의료 관련 비용이 각각 별도의 호로 들어가 있습니다.

같은 시술이라도 중증이냐 비중증이냐에 따라 결론이 갈릴 수 있다는 뜻입니다.

* 출처: 보험업감독업무시행세칙 [별표 15] 표준약관 특별약관1·2 (2026-08-18 확인)

있습니다. 목록을 나란히 놓고 보면 앞쪽 항목들은 거의 같습니다.

영양제와 비타민제 등의 약제 비용은 보상하는 질병을 치료하면서 허가사항대로 사용된 경우 등 네 가지에 해당해야 인정되고, 호르몬 투여와 보신용 투약, 의약외품 비용은 제외입니다. 의치와 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 보조기 같은 진료 재료의 구입 및 대체 비용도 제외지만 인공장기처럼 신체에 이식되어 기능을 대신하는 경우는 보상합니다.

진료와 무관한 비용과 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비도 함께 빠집니다. 산재보험에서 보상받는 의료비는 제외하되 본인부담의료비는 보상하고, 외국 의료기관 의료비와 응급환자가 아닌 사람의 응급의료관리료도 양쪽 모두에 들어 있습니다.

* 출처: 보험업감독업무시행세칙 [별표 15] 표준약관 특별약관1·2 보상하지 않는 사항 (2026-08-18 확인)

약관 문언만으로는 취지를 단정할 수 없으니, 조문이 실제로 만든 결과만 정리하겠습니다. 특별약관1은 산정특례 대상 질환의 비급여를 다루면서 이학요법치료와 체외충격파, 주사료, 자기공명영상진단에 각각 금액과 횟수 한도를 두고 보상합니다.

특별약관2는 그 밖의 비급여를 다루면서 물리치료와 주사 계열을 목록으로 빼고, 남은 비급여를 통원 일수 기준으로 봅니다. 결과적으로 중증 질환 치료 과정에서 받은 물리치료와 주사는 한도 안에서 보상되고, 그 밖의 상황에서 받은 같은 치료는 보상되지 않는 구조가 됩니다.

그러니 내 진료가 산정특례 대상 질환과 연결되는지가 실제 지급 여부를 가르는 첫 갈림길입니다.

* 출처: 보험업감독업무시행세칙 [별표 15] 표준약관 특별약관1·2 (2026-08-18 확인)