치과 실비 청구, 레진은 왜 빠질까?

영수증의 급여 칸부터 보시면 됩니다. 치과 영수증은 급여와 비급여가 한 장에 섞여 나오는 일이 잦은데요.

금액이 큰 쪽이 비급여라 전체를 포기하기 쉽지만, 그 안에 급여 금액이 남아 있으면 그만큼은 청구할 수 있습니다. 실손24에 접속하면 다녀오신 치과가 참여기관인 경우 진료비영수증과 세부내역서가 그대로 넘어가고, 접수되면 표준약관 제8조에 따라 3영업일 이내에 지급됩니다.

참여기관이 아니면 두 서류를 창구에서 발급받아 보험사 앱으로 내시면 됩니다.

급여로 처리된 부분은 됩니다. 표준약관을 보면 치과치료는 비급여 쪽 보상하지 않는 사항에만 올라 있고, 질병 급여 쪽 면책 목록에는 치과가 들어 있지 않습니다.

두 목록을 나란히 놓고 읽으면 결론이 분명해지는데요. 급여로 처리된 치과 진료비는 면책 사유가 없으니 청구 대상이고, 비급여로 처리된 치과 진료비는 치과치료(K00~K08)라는 항목으로 빠집니다.

그래서 치과라는 이유로 무조건 안 되는 것이 아니라 같은 병원, 같은 날 진료라도 어느 칸에 찍혔느냐로 결론이 갈립니다.

비급여로 처리되기 때문입니다. 약관이 레진이라는 시술 이름을 콕 집어 적어둔 것은 아닙니다.

대신 치과치료(K00~K08)에서 발생한 비급여 의료비를 보상하지 않는다고 정해두었는데, 치아 우식이나 치주 질환 치료 가운데 건강보험이 적용되지 않는 항목이 여기에 걸립니다. 그래서 판단 기준은 시술 이름이 아니라 그 진료가 급여로 처리됐는지 여부입니다.

같은 치아를 때우는 치료라도 건강보험이 적용되는 재료와 방식으로 처리되면 급여 칸에 금액이 찍히고, 그 부분은 청구 대상이 됩니다. 진료 전에 이 치료가 급여인지 비급여인지 물어보시면 청구 가능 여부를 미리 아실 수 있습니다.

여기에 함정이 하나 있습니다. 넘어지거나 부딪혀 치과에 간 경우, 표준약관 상해 쪽 조항은 치과치료를 보상하지 않는 사항에 두면서 괄호 안에 단서를 답니다.

안면부 골절로 발생한 의료비는 보상한다는 내용인데요. 그런데 그 단서가 거기서 끝나지 않고 치아관련 치료를 제외한다는 말이 뒤에 붙습니다.

정리하면 얼굴뼈가 부러져서 든 치료비는 보상 대상이지만, 그때 함께 상한 치아를 세우거나 씌우는 비용은 다시 빠진다는 뜻입니다. 진단서에 안면부 골절이 적혀 있는지, 청구하려는 금액이 뼈 치료인지 치아 치료인지 나눠 보시는 게 먼저입니다.

참여 치과면 서류를 뗄 일이 없습니다. 실손24가 자동전송서류로 정해둔 진료비영수증, 진료비 세부내역서, 원외처방전, 약제비 영수증이 병원과 약국에서 각각 넘어가기 때문인데요.

치과 청구에서 특히 중요한 건 세부내역서입니다. 영수증에는 합계만 찍히지만 세부내역서에는 항목별로 급여와 비급여가 나뉘어 있어서, 어느 금액이 청구 대상인지 이 서류로 확인할 수 있습니다.

참여기관이 아닌 치과라면 같은 서류를 창구에서 발급받아 내시면 되고, 상해로 치료받으셨다면 진단서에 골절 여부가 기재됐는지 함께 확인하시는 게 좋습니다.