부모님 치매 진단받았는데 실손 되나? 진단서 병명부터 보고 대리청구까지

그렇지 않습니다. 여기서 많이들 오해하십니다.

실손보험은 정신 및 행동장애에 해당하는 치료로 발생한 비급여 의료비를 보상하지 않는데, 치매가 여기 통째로 들어간다고 알고 계신 분이 많습니다. 그런데 손해보험협회 공시를 보면 알츠하이머병에서의 치매와 혈관성 치매, 달리 분류된 기타 질병에서의 치매, 상세불명의 치매 등은 약관에 따른 보상 제외 대상이 아니므로 보상한다고 명확히 적혀 있습니다.

우리가 흔히 말하는 치매의 상당수가 이 범위 안에 들어갑니다. 그러니 진단을 받으셨다면 포기하지 마시고 진단서부터 확인하셔야 합니다.

병명 옆에 붙은 알파벳과 숫자입니다. 진단서에는 병명과 함께 질병분류기호가 적히는데, 이 기호가 보상 여부를 가릅니다.

앞글자가 F로 시작하고 뒤 숫자가 00부터 03 사이라면 앞에서 본 치매에 해당해 보상 제외 대상이 아닙니다. F04부터 F99 구간은 정신 및 행동장애로 분류돼 비급여 의료비가 보상되지 않습니다. 여기서 주의하실 점이 하나 있습니다.

미보상 대상으로 적힌 것은 비급여 의료비이므로, 건강보험이 적용된 급여 부분은 결이 다릅니다. 진단서를 받으셨다면 병명과 기호를 함께 보시고, 애매하면 보험사에 그 기호를 그대로 불러주고 확인하시면 됩니다.

대리청구인을 지정해두는 제도가 있습니다. 협회 안내에 따르면 해당 보험상품 계약자가 사전에 지정한 대리청구인이라면 피보험자 본인이 아니더라도 보험금을 청구할 수 있습니다.

보험사고가 발생해 본인 스스로 보험금 청구가 현실적으로 어려운 상황에 대비해, 보험계약 체결 시점이나 계약을 유지하는 중에 미리 지정해두는 것인데요. 협회도 특히 치매보험 상품에 대해서는 대리청구인을 가급적 지정하는 것을 권장한다고 밝히고 있습니다.

중요한 것은 시점입니다. 지정은 계약자가 판단할 수 있을 때 해두는 것이라, 병이 진행된 뒤에는 절차가 훨씬 복잡해집니다.

계약자가 정합니다. 협회 설명은 보험계약 체결 시점 또는 계약 유지 중에 계약자가 대리청구인을 미리 지정하는 제도라고 돼 있습니다.

실무적으로는 함께 살거나 부모님을 돌보는 자녀분을 지정하는 경우가 많습니다. 지정 절차와 필요한 서류, 지정 가능한 범위는 보험회사와 상품마다 다를 수 있으므로 가입한 보험사에 확인하셔야 정확합니다.

형제가 여럿이라면 누구를 지정할지 미리 정리해두는 편이 나중에 분란을 줄입니다. 이미 여러 보험에 가입돼 있다면 보험사마다 따로 지정해야 하는지도 함께 물어보시면 좋습니다.

가능합니다. 실손24에는 나의 실손청구 외에 나의부모·제3자 청구 메뉴가 따로 있어서, 성인자녀나 대리인이 부모님 진료비를 청구할 수 있게 돼 있습니다.

참여 의료기관에 다녀오셨다면 진료비영수증과 진료비 세부내역서, 원외처방전, 약제비 영수증을 병원이 보험사로 자동 전송하므로 서류를 다시 뗄 필요가 없습니다. 다만 대리청구나 자녀청구 건에서는 자동전송 서류를 미리보기로 확인하는 기능이 제공되지 않습니다.

그리고 실손24는 서류를 보내주는 중계기관이라 심사와 지급은 보험사가 하므로, 진행 상황은 보험사에서 확인하시면 됩니다.

입원 치료로 발생한 항목이 기준입니다. 협회가 정리한 기본형 보장항목을 보면 입원은 상해 또는 질병 치료 목적으로 입원 진료 중에 발생하는 입원실료와 입원제비용, 입원수술비 등을 보장합니다.

입원실료에는 기준병실 사용료와 환자관리료, 식대가 들어가고, 입원제비용에는 진찰료와 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료, 주사료, 이학요법료, 처치료, 재료대 등이 포함됩니다. 다만 앞에서 본 대로 정신 및 행동장애에 해당하는 치료의 비급여 부분은 보상되지 않으므로, 진단 기호가 무엇인지에 따라 결과가 달라집니다.

그리고 간병인을 따로 쓰신 비용은 실손 대상이 아닙니다.

세 가지를 순서대로 하시면 됩니다. 첫째로 부모님 진단서에 적힌 병명과 질병분류기호를 확인하십시오.

알츠하이머병에서의 치매나 혈관성 치매로 적혀 있다면 보상 제외 대상이 아닙니다. 둘째로 부모님이 아직 판단하실 수 있을 때 가입한 보험사마다 대리청구인 지정을 신청해두십시오.

이 시점을 놓치면 절차가 어려워집니다. 셋째로 이미 발생한 병원비는 지금 청구하시면 됩니다.

청구 자체를 미루다 잊어버리는 경우가 가장 흔한 손해입니다. 어떤 항목이 보상되고 무엇이 제외되는지는 협회 공시에 정리돼 있으니 애매할 때 그 목록을 확인하시면 됩니다.