프롤로주사 실비 청구, 주사료 아니라 도수치료 한도에서 빠지나?
프롤로주사는 이름만 보면 주사료 같은데, 약관은 증식치료를 이학요법치료의 예시로 적어 두었습니다. 그래서 주사료 한도가 아니라 도수치료·체외충격파와 합산하는 쪽으로 들어갑니다. 이학요법·체외충격파 합산은 350만원 이내 50회이고, 주사료는 따로 250만원 이내 50회입니다. 공제는 양쪽 다 1회당 3만원과 보장대상의료비의 30% 중 큰 금액입니다. 어느 주머니에서 빠지느냐로 남은 한도가 달라집니다.
한눈에 보는 정책 요약
📌 핵심콕콕
- 약관상 위치
- 증식치료는 이학요법치료의 예시
- 이학요법 한도
- 체외충격파와 합산 350만원 이내 50회
- 주사료 한도
- 250만원 이내 50회
- 이학요법 공제
- 1회당 3만원과 보장대상의료비의 30% 중 큰 금액
- 횟수 조건
- 합산 최초 10회, 이후 증상 개선 확인 시 10회 단위
- 비중증일 때
- 특별약관2 제16·17호로 제외 (행위료·치료재료대·약제·주사비 일체)
- 관리급여 여부
- 2026년 관리급여 전환은 도수치료. 증식치료는 발표된 바 없음
- 근거
- 보험업감독업무시행세칙 [별표 15] 표준약관 (시행 2026.7.15.)
정부지원사업 Q&A
프롤로주사는 주사인데 왜 주사료가 아닌가요?
주사기로 놓으니 당연히 주사료라고 생각하기 쉽습니다. 그런데 표준약관을 열어보면 다릅니다.
이학요법치료의 용어정의에 예시가 붙어 있는데, FIMS와 신장분사치료, 도수치료, 증식치료, 비침습적 무통증 신호요법 등이 나열돼 있습니다. 프롤로주사가 바로 이 증식치료입니다.
인대나 힘줄에 자극을 줘서 조직을 재생시키는 치료라 약관은 주사 행위가 아니라 이학요법 쪽으로 묶어 놓은 것입니다. 이 정의는 특별약관1과 특별약관2 양쪽에 똑같이 들어 있습니다.
그래서 한도를 계산하실 때 주사료 칸을 보시면 숫자가 어긋납니다.
약관 원문
* 출처: 보험업감독업무시행세칙 [별표 15] 표준약관 이학요법치료 용어정의 (2026-08-18 확인)
정부지원사업 Q&A
한도가 얼마나 차이 나나요?
중증 비급여 기준으로 보면 항목마다 한도가 따로 잡혀 있습니다. 근골격계 이학요법치료와 체외충격파치료는 합산해서 350만원, 주사료는 250만원, 자기공명영상진단은 300만원입니다.
백만원이 차이 나는 셈인데 문제는 액수만이 아닙니다. 이학요법 쪽은 다른 치료와 한 주머니를 씁니다.
체외충격파를 함께 받고 계시다면 프롤로주사가 그 350만원과 50회를 같이 나눠 쓰게 됩니다. 반대로 주사료 칸으로 알고 계셨다면 250만원이 따로 남아 있다고 착각하게 됩니다.
공제금액은 세 항목 모두 1회당 3만원과 보장대상의료비의 30% 중 큰 금액으로 같습니다.
| 항목 | 연간 한도 | 횟수 |
|---|---|---|
| 근골격계 이학요법치료·체외충격파치료 | 350만원 (합산) | 50회 |
| 주사료 | 250만원 | 50회 |
| 자기공명영상진단 | 300만원 | 약관에 회수 표기 없음 |
* 출처: 보험업감독업무시행세칙 [별표 15] 표준약관 공제금액·보장한도 표 (2026-08-18 확인)
정부지원사업 Q&A
같은 날 도수치료와 같이 받으면 한도가 중복되나요?
주사료로 분류될 때와 이학요법으로 분류될 때 결과가 정반대입니다. 약관은 1회 통원이나 1회 입원에서 근골격계 이학요법치료와 체외충격파치료 중 2종류 이상을 받거나 같은 치료를 2회 이상 받으면, 각 치료행위를 1회로 보고 각각 공제금액과 보장한도를 적용한다고 정합니다.
반면 주사치료는 1회 통원에서 2회 이상 받더라도 1회로 보고 공제금액을 한 번만 적용합니다. 프롤로주사가 이학요법 쪽이면 도수치료와 함께 받은 날에 공제가 두 번 빠지고, 주사료 쪽이면 한 번만 빠집니다.
같은 하루인데 손에 쥐는 돈이 달라지는 지점입니다.
| 분류 | 같은 날 2회 이상일 때 |
|---|---|
| 근골격계 이학요법치료·체외충격파 | 각 치료행위를 1회로 보아 각각 공제 |
| 주사치료 | 1회로 보아 공제 한 번 |
| 자기공명영상진단 | 각 진단행위를 1회로 보아 각각 공제 |
증식치료와 도수치료는 같은 이학요법 주머니를 나눠 쓰기 때문에 횟수가 합산됩니다. 350만원 50회와 주사료 250만원 50회를 나란히 놓고 봐야 어디서 먼저 바닥나는지 보입니다.
내 실비 세대부터 맞춰보기 →* 출처: 보험업감독업무시행세칙 [별표 15] 표준약관 특별약관1 제3조 제4항 (2026-08-18 확인)
정부지원사업 Q&A
내 프롤로주사가 어느 쪽으로 잡혔는지 어떻게 아나요?
진료비 세부내역서를 보시는 게 가장 빠릅니다. 약관은 이학요법치료의 범위를 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수를 기준으로 삼는다고 적어 두었습니다.
그러니 세부내역서에 적힌 행위 명칭이 증식치료 계열로 잡혀 있는지, 아니면 단순 주사 항목으로 잡혀 있는지가 갈림길이 됩니다. 약관은 여기에 단서도 붙였습니다.
관련 법령 개정이나 폐지로 이학요법치료 관련 비급여 목록이 삭제될 경우 삭제 전 가장 최근 발간된 내용을 기준으로 하고, 보건복지부나 심사평가원, 건강보험공단이 이학요법치료를 따로 정의하면 그 정의를 따를 수 있다고 했습니다. 병원에서 세부내역서를 받아 그 항목명을 확인하신 뒤 보험사에 어느 한도로 처리되는지 물어보시는 순서가 정확합니다.
* 출처: 보험업감독업무시행세칙 [별표 15] 표준약관 이학요법치료 용어정의 주석 (2026-08-18 확인)
정부지원사업 Q&A
산정특례 대상이 아니면 계산이 달라지나요?
달라집니다. 그리고 방향이 예상과 반대입니다. 2026년 7월 시행 약관은 비급여를 중증과 비중증으로 나눠 특별약관1과 2로 갈랐는데, 특별약관2의 보상하지 않는 사항에 이 항목들이 통째로 들어가 있습니다.
제17호가 근골격계 이학요법치료 치료행위에 수반된 일체의 의료비이고, 괄호에 행위료와 치료재료대, 약제 및 주사비 등이라고 적혀 있습니다. 제16호는 항암제와 항생제, 희귀의약품을 제외한 주사치료시 사용된 행위와 약제, 치료재료입니다.
증식치료가 이학요법치료의 예시이니 제17호에 걸리고, 주사로 분류되더라도 제16호에 걸립니다. 허리나 무릎이 아파서 맞는 프롤로주사는 보통 산정특례 대상이 아니니, 공제를 빼고 조금 받는 것이 아니라 보상 대상에서 빠지게 됩니다.
| 구분 | 특별약관1 중증 | 특별약관2 비중증 |
|---|---|---|
| 이학요법으로 분류 | 체외충격파와 합산 350만원·50회 | 제17호로 제외 |
| 주사료로 분류 | 250만원 이내 50회 | 제16호로 제외 |
| 제외 범위 | — | 행위료·치료재료대·약제 및 주사비 등 일체 |
산정특례 대상이 아니면 특별약관2로 넘어가고, 거기서는 이 항목들이 제16호와 제17호로 아예 빠집니다. 내 병이 대상에 들어가는지부터가 갈림길이 되는 이유입니다.
세대별 공제 차이 보러가기 →* 출처: 보험업감독업무시행세칙 [별표 15] 표준약관 특별약관1·2 (2026-08-18 확인)
정부지원사업 Q&A
도수치료처럼 급여로 바뀌지는 않았나요?
아직 아닙니다. 2026년에 관리급여로 전환된 항목은 도수치료입니다. 보건복지부는 2026년 6월 4일 건강보험정책심의위원회에서 도수치료 수가와 급여기준을 의결하고, 6월 19일에 관련 고시 3종 개정안을 행정예고했습니다.
증식치료는 이 발표에 포함되지 않았습니다. 다만 복지부는 이번 도수치료를 시작으로 비급여 적정 관리체계를 단계적으로 강화하겠다고 밝혔으니, 앞으로 다른 항목이 추가될 여지는 있습니다.
지금 시점에서는 프롤로주사가 비급여로 남아 있어 위에서 설명한 비급여 특약 기준이 적용된다고 보시면 됩니다.
2026년 관리급여로 넘어간 것은 도수치료이고 증식치료는 발표된 바가 없습니다. 제도가 바뀌면 계산이 통째로 달라지니 조건과 금액을 그때 다시 맞춰 보셔야 합니다.
세대별 보장 구조 확인하러 가기 →* 출처: 보건복지부 보도자료 2026-06-04·2026-06-19 (2026-08-18 확인)
자주 묻는 질문
Q. 프롤로주사가 약관 어디에 나오나요?
이름 그대로는 안 나옵니다. 이학요법치료의 예시에 증식치료로 적혀 있고, 프롤로주사가 그 증식치료에 해당합니다.
Q. 주사료 250만원 한도를 쓰는 게 아닌가요?
약관 문언상 증식치료는 이학요법치료의 예시이므로 체외충격파와 합산하는 350만원·50회 쪽입니다. 실제 처리 분류는 진료비 세부내역서의 행위 명칭으로 확인하시는 것이 정확합니다.
Q. 도수치료와 같은 날 받으면 공제를 두 번 떼나요?
이학요법치료로 분류되면 각 치료행위를 1회로 보아 각각 공제합니다. 주사치료로 분류되면 같은 날 2회 이상이라도 1회로 보아 한 번만 공제합니다.
Q. 프롤로주사도 관리급여로 바뀌었나요?
2026년 관리급여로 전환된 항목은 도수치료입니다. 증식치료는 발표에 포함되지 않았습니다. 다만 정부는 단계적으로 확대하겠다고 밝혔습니다.
Q. 산정특례 대상이 아니면 프롤로주사는 얼마나 받나요?
특별약관2의 보상하지 않는 사항 제17호(근골격계 이학요법치료)와 제16호(주사치료)가 해당 의료비를 일체 제외하고 있습니다. 350만원이나 250만원은 특별약관1의 조건입니다.
이 글의 출처
마지막 검수: 2026.08.18