요실금 수술 실비 거절됐다면? 진단서 병명 확인하고 다시 청구하기

약관에서 보상하지 않는 항목으로 정해져 있기 때문입니다. 손해보험협회 공시를 보면 한국표준질병사인분류에 따른 요실금은 실손의료보험 약관에 따라 보상하지 않는다고 명시돼 있습니다.

진단서에 N39.3이나 N39.4, R32로 적히는 상병들이 여기 해당합니다. 그래서 수술이 실제로 필요했고 비용을 지출하셨더라도, 청구 상병이 이 분류에 들어가면 지급이 되지 않습니다.

보험사가 개별적으로 판단해서 거절한 것이 아니라 약관 단계에서 제외된 항목이라는 뜻입니다. 억울하게 느껴지실 수 있지만 이의를 제기하기 전에 먼저 확인할 것이 있습니다.

보험사에 요청하시면 됩니다. 지급이 되지 않은 이유를 구체적으로 알아야 다음 대응이 가능하므로, 어떤 약관 조항에 따라 어떤 상병 기준으로 거절됐는지를 확인하십시오.

전화로 들으면 기억이 흐려지므로 서면이나 문자, 앱 알림처럼 남는 형태로 받아두시는 편이 좋습니다. 여기서 확인해야 할 것은 두 가지입니다.

하나는 보험사가 본 상병이 무엇인지, 다른 하나는 그 상병이 실제 진단서와 일치하는지입니다. 이 둘이 어긋나 있다면 서류를 보완해 다시 청구할 여지가 있습니다.

진단서와 세부내역서에 적힌 상병입니다. 병원에서는 진료 내용에 따라 상병을 기록하는데, 수술을 받게 된 원인 질환이 요실금 하나가 아닐 수 있습니다.

다른 질환으로 진단돼 그 치료 과정에서 수술이 이뤄진 경우라면 기록되는 상병이 달라질 수 있습니다. 그러니 거절 통보를 받으셨다면 먼저 진단서와 진료비 세부내역서를 꺼내 어떤 상병으로 기록됐는지 확인하십시오.

그리고 기록이 실제 진료 내용과 맞는지 병원에 문의하실 수 있습니다. 다만 상병 기록은 의학적 판단의 영역이라 환자가 원하는 대로 바꿀 수 있는 것이 아닙니다.

가능하고, 그게 가장 확실합니다. 수술을 앞두고 계시다면 병원에 어떤 상병으로 진단되는지, 수술 항목 중 건강보험이 적용되는 부분과 그렇지 않은 부분이 무엇인지 물어보십시오.

그리고 가입한 보험사에 그 상병으로 청구가 가능한지 미리 확인하시면 됩니다. 수술이 끝난 뒤에는 진료 기록이 이미 확정돼 있어 선택의 여지가 없지만, 수술 전에는 정보를 갖고 판단하실 수 있습니다.

특히 실손이 안 되는 항목이라면 비용 계획을 미리 세우실 수 있어서, 나중에 거절 통보를 받고 당황하는 상황을 피할 수 있습니다.

통원이라면 청구 금액에 따라 다릅니다. 협회 기준으로 3만원 이하는 진료비 계산서와 진료일자별 진료비 세부내역서면 되고, 3만원을 넘고 10만원 이하면 질병분류코드가 기재된 처방전이 추가됩니다. 10만원을 넘으면 진단명과 통원 일자·기간이 포함된 서류가 더 필요한데 진단서나 통원확인서, 진료확인서, 소견서 등이 여기 해당합니다.

재청구를 하실 때는 상병이 명확히 드러나는 서류가 핵심입니다. 진단서 발급비는 실손에서 보상되지 않으므로 꼭 필요한 서류만 확인하고 발급받으시는 것이 낫습니다.

수술 자체가 아닌 다른 진료는 별개로 봅니다. 실손보험은 상해나 질병으로 실제 지출한 의료비 중 급여 본인부담금과 약관에서 정한 비급여 의료비를 보상하는 구조입니다.

요실금이라는 상병으로 기록된 부분은 앞서 본 대로 제외되지만, 같은 기간에 받은 다른 질환의 검사나 치료가 있다면 그 부분은 그 상병 기준으로 판단됩니다. 그래서 세부내역서를 항목별로 나눠 보실 필요가 있습니다.

전부 안 된다고 단정해 청구 자체를 포기하면 받을 수 있었던 부분까지 놓치게 됩니다. 애매한 항목은 보험사에 항목을 특정해 문의하시면 됩니다.

보상되지 않는 항목을 미리 알아두는 것입니다. 협회 공시에는 요실금 외에도 보상하지 않는 항목들이 정리돼 있습니다.

노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환, 외모개선 목적의 치료, 간병인 사용비용, 구급차 이용료, 증명서 발급비, 의사 처방 없이 산 일반의약품 같은 것들입니다. 이 목록을 한 번 훑어두시면 청구 전에 될 것과 안 될 것을 스스로 가릴 수 있습니다.

그리고 청구는 실손24를 이용하면 병원이 서류를 자동 전송하므로 발급비를 들이지 않고 접수하실 수 있습니다.