실손보험 3대 비급여 항목은 무엇인가요? 주사 치료 청구가 갈리는 기준
도수치료를 받고 청구했는데 어떤 분은 나오고 어떤 분은 안 나옵니다. 약관을 열어 보면 이유가 있습니다. 이학요법치료와 체외충격파치료, 주사료 이 셋이 특별약관1에서는 3대비급여형이라는 별도 보장종목으로 들어가 있는데, 특별약관2에서는 같은 항목이 보상하지 않는 사항으로 적혀 있습니다. 내 계약에 어느 쪽 특약이 붙어 있느냐가 결과를 가릅니다.
한눈에 보는 정책 요약
📌 핵심콕콕
- 3대비급여
- 이학요법치료 · 체외충격파치료 · 주사료
- 어디에 있나
- 특별약관1(중증 비급여)의 보장종목 — 상해비급여·질병비급여·3대비급여
- 이학요법치료 예시
- FIMS(기능적근육내 자극치료), 신장분사치료, 도수치료, 증식치료, 비침습적 무통증 신호요법 등
- 체외충격파치료 정의
- 체외에서 충격파를 병변에 가해 혈관 재형성을 돕고 건(힘줄) 및 뼈의 치유 과정을 자극하거나 재활성화시켜 기능개선 및 통증감소를 위하여 실시하는 치료행위
- 체외충격파 제외
- 체외충격파쇄석술은 제외
- 주사료 정의
- 항암제, 항생제, 희귀의약품을 제외한 주사치료 시 사용된 행위·약제 및 치료재료대
- 목록이 바뀌면
- 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」가 개정·폐지되어 이학요법치료 관련 행위 비급여 목록이 삭제될 경우, 삭제 전 가장 최근 발간된 내용을 기준으로 함
- 별도 정의가 생기면
- 보건복지부·건강보험심사평가원·국민건강보험공단 등이 이학요법치료를 법령 등에서 별도 정의하는 경우 해당 정의에 따를 수 있음
- 비중증(특별약관2)에서는
- 근골격계 물리치료, 체외충격파치료, 비급여 주사제가 보상하지 않는 사항
- 근거
- 보험업감독업무시행세칙 [별표 15] 표준약관 (시행 2026.7.15.)
정부지원사업 Q&A
실손보험 3대 비급여 항목은 무엇인가요?
세 가지입니다. 이학요법치료와 체외충격파치료, 그리고 주사료입니다.
약관은 이 셋을 묶어 3대비급여라 부르고 별도 보장종목으로 둡니다. 특별약관1의 보장종목이 상해비급여와 질병비급여, 3대비급여 세 가지로 구성돼 있는데, 앞의 둘은 3대비급여를 제외한 비급여 치료와 처방조제를 맡고, 3대비급여형이 이 셋을 따로 받습니다.
왜 갈라 놓았느냐면 이 항목들이 반복해서 받기 쉬운 치료라 한도와 횟수를 따로 관리하기 위해서입니다. 그러니 내 청구가 어느 종목으로 들어가는지에 따라 쓰는 주머니가 달라집니다.
* 출처: 보험업감독업무시행세칙 [별표 15] 실손의료보험 표준약관 (2026-08-19 확인)
정부지원사업 Q&A
약관이 각각을 어떻게 정의하나요?
용어 정의 표에 하나씩 적혀 있습니다. 이학요법치료는 예시로 FIMS(기능적근육내 자극치료), 신장분사치료, 도수치료, 증식치료, 비침습적 무통증 신호요법 등을 듭니다.
체외충격파치료는 체외에서 충격파를 병변에 가해 혈관 재형성을 돕고 건과 뼈의 치유 과정을 자극하거나 재활성화시켜 기능개선 및 통증감소를 위하여 실시하는 치료행위라고 정의하면서, 괄호로 체외충격파쇄석술은 제외한다고 못 박습니다. 주사료는 항암제와 항생제, 희귀의약품을 제외한 주사치료 시 사용된 행위와 약제 및 치료재료대입니다.
정의마다 무엇을 빼는지가 함께 적혀 있다는 점이 중요합니다.
| 항목 | 약관의 정의 |
|---|---|
| 이학요법치료 | FIMS, 신장분사치료, 도수치료, 증식치료, 비침습적 무통증 신호요법 등 |
| 체외충격파치료 | 충격파로 혈관 재형성을 돕고 건·뼈의 치유를 자극해 기능개선·통증감소를 위해 실시 (체외충격파쇄석술은 제외) |
| 주사료 | 항암제·항생제·희귀의약품을 제외한 주사치료 시 사용된 행위·약제 및 치료재료대 |
* 출처: 보험업감독업무시행세칙 [별표 15] 실손의료보험 표준약관 (2026-08-19 확인)
정부지원사업 Q&A
정형외과 주사 치료도 여기 들어가나요?
주사료 정의로 돌아가 보시면 됩니다. 약관은 주사료를 항암제와 항생제, 희귀의약품을 제외한 주사치료 시 사용된 행위와 약제 및 치료재료대라고 정합니다.
그러니 정형외과에서 맞은 주사라도 그 약이 항암제나 항생제, 희귀의약품이 아니라면 주사료 항목에 들어옵니다. 반대로 항생제를 맞으셨다면 주사료 정의에서 빠지니 이 항목의 한도를 쓰지 않습니다.
무슨 과에서 맞았느냐가 아니라 어떤 약제를 썼느냐가 기준이라는 뜻입니다. 처방전과 진료비 세부내역서에 약제명이 찍히니 거기서 확인하시면 됩니다.
어떤 약제를 썼느냐로 3대비급여 한도를 쓰는지가 갈립니다. 그 한도 안에서 실제로 얼마가 남는지는 특약1이냐 특약2냐, 자기부담이 몇 퍼센트인 시기에 가입했느냐가 정합니다.
조건·금액 한눈에 보기 →* 출처: 보험업감독업무시행세칙 [별표 15] 실손의료보험 표준약관 (2026-08-19 확인)
정부지원사업 Q&A
비중증이면 어떻게 달라지나요?
비중증 쪽에서는 이 항목들이 빠집니다. 특별약관2의 보상하지 않는 사항에 근골격계 물리치료와 체외충격파치료, 비급여 주사제가 적혀 있습니다.
그래서 산정특례 대상 질환이 아닌 질환으로 이 치료들을 받으셨다면 특별약관2에서는 보상되지 않습니다. 같은 시술이라도 어느 질환 때문이었느냐에 따라 결과가 통째로 달라지는 구조입니다.
그리고 특별약관2는 상해비급여형과 질병비급여형, 비급여자기공명영상진단형으로 구성돼 있어 3대비급여형이라는 종목 자체가 없습니다.
* 출처: 보험업감독업무시행세칙 [별표 15] 실손의료보험 표준약관 (2026-08-19 확인)
정부지원사업 Q&A
내 특약이 중증형인지 비중증형인지 어떻게 비교하나요?
증권과 가입내역에서 확인하십니다. 특별약관1은 회사가 이름에 중증 비급여 실손의료비라는 문구를 포함해 쓰도록 되어 있고, 특별약관2는 비중증 비급여 실손의료비라는 문구를 포함합니다.
그래서 증권의 특약 이름을 보시면 어느 쪽이 붙어 있는지가 드러납니다. 3대비급여형은 특별약관1 안의 보장종목이니, 특별약관1이 붙어 있는지부터 보시면 됩니다. 그리고 특약은 선별해 가입할 수 있는 구조라 둘 다 있을 수도, 하나만 있을 수도 있습니다.
확실하지 않으시면 가입한 보험사에 특약 구성을 확인해 보시는 게 빠릅니다.
증권에 적힌 특약 이름으로 어느 쪽인지까지는 잡힙니다. 다만 같은 이름이어도 판매 시기마다 자기부담이 달라서, 나란히 놓고 봐야 내 보장이 어디쯤인지 보입니다.
비교 정리 보기 →* 출처: 보험업감독업무시행세칙 [별표 15] 실손의료보험 표준약관 (2026-08-19 확인)
자주 묻는 질문
Q. 3대 비급여가 무엇인가요?
이학요법치료, 체외충격파치료, 주사료 세 가지입니다. 특별약관1의 별도 보장종목으로 묶여 있습니다.
Q. 주사료 정의에서 빠지는 약은요?
항암제와 항생제, 희귀의약품이 주사료 정의에서 제외됩니다.
Q. 체외충격파쇄석술도 포함인가요?
아닙니다. 체외충격파치료 정의 괄호에 체외충격파쇄석술은 제외한다고 적혀 있습니다.
Q. MRI는 3대 비급여인가요?
비급여 자기공명영상진단은 별도 보장종목으로 다뤄집니다. 특별약관2에서는 비급여자기공명영상진단형이 따로 있습니다.
Q. 비중증 특약2에서는 왜 빠지나요?
특별약관2의 보상하지 않는 사항에 근골격계 물리치료, 체외충격파치료, 비급여 주사제가 적혀 있기 때문입니다.
이 글의 출처
마지막 검수: 2026.08.19