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마운자로 실비 청구 조건, 당뇨 코드 아니면 안 나오나?

정부지원사업 에디터공공데이터 기반 · 2026.08.18 검수

마운자로를 맞고 실비를 넣을 수 있는지는 허가사항 한 줄에서 갈립니다. 식약처 허가는 성인 제2형 당뇨병 환자의 혈당 조절 개선을 위하여 식이 요법과 운동 요법의 보조제로 투여한다고 되어 있습니다. 비만이나 체중 감량은 효능효과에 없습니다. 약관은 약제비를 허가사항대로 사용된 경우에만 치료 목적으로 보고, 비만(E66)은 보상하지 않는 사항에 따로 올려두었습니다. 그러니 처방 사유가 무엇으로 적혔는지가 결과를 정합니다.

처방 사유가 뭘로 적혔는지 확인하기

한눈에 보는 정책 요약

📌 핵심콕콕

허가 효능효과: 성인 제2형 당뇨병 환자의 혈당 조절 개선 (식이·운동 요법의 보조제)
허가에 없는 것: 비만·체중 감량은 효능효과에 없음
약관 면책: 비만(E66)은 보상하지 않는 사항
약제비 인정 요건: 약사법령상 허가사항(효능/효과 및 용법/용량)대로 사용된 경우
분류: 전문의약품, ATC코드 A10BX16
용법: 주 1회 피하주사, 시작 2.5mg → 4주 후 5mg
최대 용량: 주 1회 15mg
허가일·업체: 2025-12-12 허가, 한국릴리(유) — 허가심사유형은 자료제출의약품
2.5mg의 성격: 치료 시작을 위한 용량이며 혈당 조절을 목적으로 하지 않음
투여를 잊으면: 누락된 투여 이후 4일(96시간) 이내에 가능한 한 빨리 투여, 4일이 넘으면 건너뛰고 다음 정해진 날짜에 투여
근거: 식약처 의약품안전나라 허가사항 · 표준약관 [별표 15]

정부지원사업 Q&A

마운자로는 원래 무슨 약으로 허가받았나요?

식품의약품안전처 허가사항을 그대로 옮기면 이렇습니다. 이 약은 성인 제2형 당뇨병 환자의 혈당 조절 개선을 위하여 식이 요법과 운동 요법의 보조제로 투여한다.

단독요법과 병용요법 두 가지가 적혀 있습니다. 여기까지가 전부입니다.

체중 감량이나 비만 치료라는 말은 효능효과 항목에 없습니다. 성분명은 터제파타이드이고 전문의약품으로 분류돼 있으며, ATC코드는 당뇨병 치료제 계열인 A10BX16입니다.

이 사실 하나가 실비 청구의 갈림길을 만듭니다. 약관이 약제 비용을 볼 때 허가사항대로 썼는지를 따지기 때문입니다.

식약처 허가사항 원문

이 약은 성인 제2형 당뇨병 환자의 혈당 조절 개선을 위하여 식이 요법과 운동 요법의 보조제로 투여한다. - 단독요법 - 병용요법

* 출처: 식품의약품안전처 의약품안전나라 마운자로바이알주 허가사항 (2026-08-18 확인)

정부지원사업 Q&A

비만으로 처방받으면 실비가 안 되나요?

표준약관에 답이 직접 적혀 있습니다. 보상하지 않는 사항 목록에 비만(E66)이 들어 있습니다.

정신 및 행동장애, 임신·출산, 선천성 뇌질환, 요실금 같은 항목과 나란히 놓여 있는데 비만도 그중 하나입니다. 진단코드가 E66으로 찍히면 그 진료로 발생한 의료비는 보상 대상에서 빠진다는 뜻입니다.

그래서 같은 마운자로를 맞아도 당뇨로 처방받았는지 비만으로 처방받았는지에 따라 결과가 갈립니다. 병원에서 어떤 코드로 청구했는지는 진료비 세부내역서와 처방전에서 확인하실 수 있습니다.

번호	항목
1	정신 및 행동장애(F04∼F99)
3	임신·출산·산후기 입원 또는 통원(O00∼O99)
5	비만(E66)
6	요실금(N39.3, N39.4, R32)
7	직장 또는 항문 질환(K60∼K62, K64)

* 출처: 보험업감독업무시행세칙 [별표 15] 표준약관 보상하지 않는 사항 (2026-08-18 확인)

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당뇨로 처방받으면 무조건 나오나요?

조건이 하나 더 붙습니다. 약관은 영양제와 비타민제 등의 약제와 관련해 소요된 비용은 원칙적으로 보상하지 않는다고 하면서, 다만 약관상 보상하는 질병을 치료함에 있어 아래 각 목에 해당하는 경우는 치료 목적으로 보아 보상한다고 정합니다.

그 첫 번째가 약사법령에 의하여 약제별 허가사항 또는 신고된 사항, 즉 효능·효과 및 용법·용량 등대로 사용된 경우입니다. 그러니 두 가지가 함께 맞아야 합니다.

하나는 보상하는 질병일 것, 다른 하나는 허가사항대로 쓸 것입니다. 제2형 당뇨병으로 처방받고 허가된 용법대로 투여했다면 이 요건에 들어갑니다.

약관 원문

약관상 보상하는 질병을 치료함에 있어 … 가. 약사법령에 의하여 약제별 허가사항 또는 신고된 사항(효능/효과 및 용법/용량 등)대로 사용된 경우는 치료 목적으로 보아 보상합니다.

당뇨로 처방받았어도 허가된 용법·용량 안에서 쓰였는지가 한 번 더 걸러냅니다. 그 조건을 통과했는지부터 확인하셔야 청구가 헛걸음이 되지 않습니다.

내 실비 세대부터 확인하기 →

* 출처: 보험업감독업무시행세칙 [별표 15] 표준약관 (2026-08-18 확인)

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허가된 용법·용량은 어떻게 되나요?

허가사항대로 썼는지를 따지니 용법도 알아두실 필요가 있습니다. 권장 시작 용량은 주 1회 2.5mg 피하주사이고, 이 2.5mg은 치료 시작을 위한 것이며 혈당 조절을 목적으로 하지 않는다고 명시돼 있습니다. 4주 이후 주 1회 5mg으로 증량해 유지하고, 추가 혈당 조절이 필요하면 최소 4주 동안 현 용량을 투여한 뒤 2.5mg씩 올립니다.

최대 용량은 주 1회 15mg입니다. 투여를 잊었다면 4일 이내에 가능한 한 빨리 맞고, 4일이 넘었으면 건너뜁니다.

투여 요일은 두 투여일 사이가 최소 3일 이상이면 바꿀 수 있습니다. 복부와 대퇴부, 상완부에 피하주사하며 매번 부위를 바꿉니다.

단계	용량
시작	주 1회 2.5mg (혈당 조절 목적 아님)
4주 이후	주 1회 5mg 유지
추가 증량	최소 4주 유지 후 2.5mg씩
최대	주 1회 15mg

* 출처: 식품의약품안전처 의약품안전나라 마운자로바이알주 용법용량 (2026-08-18 확인)

정부지원사업 Q&A

청구할 때 무엇을 챙겨야 하나요?

결국 두 가지를 증명하는 서류가 필요합니다. 첫째는 어떤 질병으로 처방받았는지이고, 둘째는 실제로 얼마를 냈는지입니다.

진단명과 질병분류기호가 적힌 서류, 그리고 진료비 계산서·영수증과 세부내역서를 함께 챙기시면 됩니다. 처방전이나 약제비 계산서도 약제 비용을 증명하는 데 쓰입니다.

여기서 중요한 건 코드를 확인하는 순서입니다. 서류를 다 모은 뒤에 E66으로 찍혀 있는 걸 발견하면 되돌리기 어렵습니다.

진료를 받으실 때 어떤 진단으로 처방되는지 미리 확인해 두시는 편이 낫습니다.

처방전에 적힌 상병코드와 용량이 허가사항과 맞아떨어지는지가 서류에서 드러납니다. 약제비 영수증까지 함께 놓고 보면 얼마가 인정될지 미리 가늠이 됩니다.

세대별 공제금액 맞춰보기 →

* 출처: 보험업감독업무시행세칙 [별표 15] 표준약관 · 식약처 허가사항 (2026-08-18 확인)

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허가사항에 경고도 있나요?

있습니다. 허가사항 사용상의 주의사항 첫 항목이 경고이고, 그 첫 번째가 갑상선 C세포 종양의 위험입니다.

랫드를 사용한 2년간의 발암성 시험에서 임상적으로 유의미한 터제파타이드 노출에 대해 암수 랫드 모두에서 용량 의존적, 치료 기간 의존적으로 갑상선 C-세포 종양의 발생률 증가가 나타났다고 적혀 있습니다. 다만 설치류에서 나타난 이 종양과 인체에서의 관련성은 밝혀져 있지 않아, 이 약이 인체에서 갑상선 수질암을 포함한 갑상선 C-세포 종양을 일으키는지 여부는 알려져 있지 않다고 명시합니다.

전문의약품이라 처방과 복약 지도가 반드시 따르니, 자세한 내용은 처방 의사와 약사에게 확인하시기 바랍니다.

신청방법 바로가기 →

* 출처: 식품의약품안전처 의약품안전나라 마운자로바이알주 사용상의 주의사항 (2026-08-18 확인)