치과·한방·성장호르몬 진료도 실비가 될까, 보상 제외부터 청구 범위까지

치과와 한방 진료라고 실손 약관에서 통째로 빠지는 건 아닌데요. 약관이 말하는 의료기관에는 치과병원·한방병원·치과의원이 들어가고, 의사에도 한의사와 치과의사가 포함돼 있습니다.

갈리는 지점은 급여냐 비급여냐예요. 기본형 실손은 처음부터 비급여 의료비를 보상하지 않고 비급여는 특별약관에서 따로 보상하는데, 이 질병 비급여 특약이 K00∼K08 코드의 치과치료와 한방치료를 보상 제외로 정해 두었습니다.

그래서 병이 나서 치과나 한방병원에 다니며 비급여로 낸 비용은 실비로 돌아오지 않아요. 다만 한방치료 제외에는 단서가 붙는데, 한의사가 아닌 의사의 의료행위로 생긴 비급여 의료비는 보상합니다.

같은 병원 영수증이라도 누가 한 진료인지에 따라 결과가 달라지는 셈이에요. 다쳐서 받은 치료는 또 다릅니다.

상해 비급여에서도 치과치료는 보상하지 않지만, 안면부 골절로 생긴 의료비는 치아 관련 치료를 빼고 상해로 보상하거든요. 얼굴뼈가 부러져 치료받았다면 골절 치료는 상해 비급여로 청구할 수 있고, 치아를 고친 비용만 빠진다는 뜻입니다.

이 두 제외 조항은 모두 비급여 특약에 적힌 것이라, 급여로 잡힌 치과·한방 진료비는 여기에 걸리지 않아요.

* 출처: 국가법령정보센터 — 실손의료보험 표준약관 (2026-10-14 확인)

성장호르몬 주사비는 비급여로 냈다면 실비에서 빠집니다. 비급여 특약이 호르몬 투여에 든 비용을 보상하지 않고, 질병 치료가 아니라 단순히 키 성장만을 목적으로 한 비급여 진료도 따로 제외해 두었기 때문인데요.

호르몬 투여 제외는 성장호르몬에만 붙는 말이 아니라서, 보신용 투약이나 의약외품 비용도 같은 비급여 조항에서 함께 빠집니다. 급여로 처리됐다고 안심하기도 이릅니다.

기본형 질병급여는 성장호르몬제 투여 비용으로 낸 전액본인부담금을 보상하지 않고, 통원 급여의료비 가운데 본인부담률이 100분의100인 전액본인부담 의료비도 통원 보상에서 빠지거든요. 건강보험이 적용되는 진료라도 본인이 전부 내는 항목이라면 실비가 그 몫을 메워 주지 않는다는 뜻이에요.

그래서 성장호르몬 영수증을 받으면 그 비용이 어느 칸에 찍혔는지부터 보셔야 합니다. 비급여 칸이거나 전액본인부담 칸이라면 청구해도 돌아오지 않고, 그 밖의 급여 본인부담금으로 잡혔다면 위 제외 조항에는 해당하지 않아요.

* 출처: 국가법령정보센터 — 실손의료보험 표준약관 (2026-10-14 확인)

표의 왼쪽은 약관이 보상하지 않는다고 적은 항목이고, 오른쪽은 그 제외가 들어 있는 약관 자리예요. 오른쪽에 비급여가 붙은 줄은 특약에서 빠지는 비용이고, 기본형이 붙은 줄은 급여 쪽에서 빠지는 비용입니다.

몇 줄에는 단서가 달려 있는데요. 치과교정은 신체의 필수 기능을 개선하려는 목적이 아닐 때 비급여 보상에서 빠지는 것이고, 한방치료도 한의사가 아닌 의사의 의료행위로 생긴 비급여 의료비라면 보상합니다.

치과치료는 상해 비급여에서도 빠지지만 안면부 골절로 생긴 의료비는 치아 관련 치료만 빼고 상해로 보상해요. 의치 줄은 치료 자체가 아니라 진료재료를 사거나 바꾸는 비용이 비급여 보상에서 빠진다는 뜻이라, 의치나 보조기 값은 청구해도 돌아오지 않습니다.

맨 아래 통원 전액본인부담 줄은 성장호르몬만의 이야기가 아니에요. 통원 급여의료비 가운데 본인부담률이 100분의100인 의료비라면 어떤 진료든 통원 보상에서 빠집니다.

영수증을 보며 내 진료비가 표의 어느 줄에 걸리는지 하나씩 지워 나가면 청구할 몫이 남는지 금방 보입니다.

* 출처: 국가법령정보센터 — 실손의료보험 표준약관 (2026-10-14 확인)

표는 개편 이후 판매된 5세대 실손 기준이고, 제외 조항에 걸리지 않은 치과·한방 진료비는 이 비율로 계산됩니다. 기본형 통원은 1회당 20만원 이내에서 계약자가 고른 금액까지 보상하고요.

비급여는 특약에 따라 빼는 비율이 달라서 같은 비급여 영수증이라도 중증인지 비중증인지 먼저 갈라 봐야 하고요. 한방 진료를 받았다면 사고증명서로 한방진료비 계산서·영수증과 한방진료비 세부산정내역이 따로 정해져 있는데, 이 서류는 국내의 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.

서류를 접수한 날부터 3영업일 이내에 보험금이 들어오고, 보험금 청구권은 3년간 행사하지 않으면 소멸시효가 끝나니 지난 치료비도 이 기간 안이라면 청구할 수 있어요. 실손24의 나의 실손청구 메뉴는 서류를 발급받지 않고 간편하게 청구하는 메뉴이고, 실손24 콜센터 번호는 1811-3000입니다.

* 출처: 국가법령정보센터 — 실손의료보험 표준약관, 손해보험협회 — 실손의료보험 FAQ, 실손24 — 청구 화면 (2026-10-14 확인)