치과 한방 성장호르몬 실비 청구 대상, 한의사가 하면 안 되나?
치과와 한방은 약관이 이름을 대고 잘라 놓은 영역입니다. 치과치료(K00~K08)와 한방치료로 발생한 비급여 의료비는 보상하지 않는다고 적혀 있습니다. 그런데 두 곳 모두 단서가 붙습니다. 안면부 골절로 발생한 의료비는 치아관련 치료를 빼고 보상하고, 한방 쪽은 「의료법」 제2조에 따른 한의사를 제외한 의사의 의료행위로 발생한 의료비는 보상합니다. 누가 시행했는지가 갈림길이 되는 이유입니다.
한눈에 보는 정책 요약
📌 핵심콕콕
- 치과 면책
- 치과치료(K00~K08)의 비급여 의료비는 보상하지 않음
- 상해 쪽 예외
- 안면부 골절로 발생한 의료비는 치아관련 치료를 제외하고 보상
- 한방 면책
- 한방치료의 비급여 의료비는 보상하지 않음
- 한방 단서
- 의료법 제2조에 따른 한의사를 제외한 의사의 의료행위로 발생한 의료비는 보상
- 성장호르몬제
- 투여에 소요된 비용으로 부담한 전액본인부담금은 급여의료비에서 제외
- HIV
- 감염 치료비는 면책. 다만 의료인의 진료상·치료중 혈액에 의한 감염이 진료기록으로 확인되면 보상
- 근거
- 보험업감독업무시행세칙 [별표 15] 표준약관 (시행 2026.7.15.)
정부지원사업 Q&A
치과 진료는 실비가 아예 안 되나요?
비급여 쪽은 원칙적으로 막혀 있습니다. 표준약관은 보상하지 않는 비급여 의료비 첫 항목에 치과치료를 넣고 질병분류코드 K00부터 K08까지를 적어 두었습니다.
충치나 잇몸질환처럼 이 범위에 들어가는 치료는 비급여 부분이 보상 대상이 아니라는 뜻입니다. 다만 급여 항목은 이야기가 다릅니다.
이 조항은 비급여 의료비를 대상으로 하고, 건강보험이 적용되는 급여 부분은 기본형 실손에서 별도로 판단합니다. 그래서 치과 영수증을 받으시면 급여와 비급여를 나눠 보시는 것이 먼저입니다.
전부 안 된다고 접기 전에 급여 항목이 얼마인지부터 확인해 보시면 됩니다.
* 출처: 보험업감독업무시행세칙 [별표 15] 표준약관 보상하지 않는 사항 (2026-08-18 확인)
정부지원사업 Q&A
넘어져서 이가 부러진 경우도 안 되나요?
여기서 상해와 질병의 조문이 갈립니다. 상해 쪽 조항에는 괄호가 하나 더 붙어 있습니다.
치과치료 K00부터 K08까지를 면책으로 두면서, 다만 안면부 골절로 발생한 의료비는 치아관련 치료를 제외하고 보상한다고 적혀 있습니다. 사고로 얼굴뼈가 부러진 경우 그 골절 치료는 보상하되, 이와 관련된 치료는 여전히 빠진다는 구조입니다.
반면 질병 쪽 조항에는 이 예외가 없이 치과치료와 한방치료만 적혀 있습니다. 그러니 사고로 다치신 경우라면 상해 조항을 보셔야 하고, 이때 안면부 골절 부분과 치아 부분을 나눠서 청구하는 것이 실질적인 방법입니다.
| 구분 | 조문 |
|---|---|
| 상해 비급여 | 치과치료(K00~K08, 다만 안면부 골절로 발생한 의료비는 치아관련 치료를 제외하고 보상)·한방치료 |
| 질병 비급여 | 치과치료(K00~K08) 및 한방치료 |
* 출처: 보험업감독업무시행세칙 [별표 15] 표준약관 상해 비급여 (2026-08-18 확인)
정부지원사업 Q&A
한의원 치료는 왜 안 되나요?
조문이 한방치료의 비급여 의료비를 면책으로 정하고 있습니다. 그런데 뒤에 붙은 괄호가 중요합니다.
의료법 제2조에 따른 한의사를 제외한 의사의 의료행위에 의해서 발생한 의료비는 보상한다고 적혀 있습니다. 즉 같은 장소에서 받은 치료라도 누가 했느냐에 따라 갈린다는 뜻입니다.
한방병원에 의사가 있어 그 의사의 의료행위로 발생한 비용이라면 이 단서에 해당할 수 있습니다. 그래서 한방병원이나 한의원에서 진료를 받으셨다면 진료비 세부내역서에서 시행 주체가 어떻게 기재돼 있는지 확인하시는 것이 실제로 갈림길이 됩니다.
약관 원문
한방치료라는 이름이 아니라 한의사가 했는지 의사가 했는지가 조항을 가릅니다. 같은 한방병원이어도 시행 주체에 따라 결과가 뒤집히니 이 점을 놓치면 안 됩니다.
내 실비 세대부터 확인하기 →* 출처: 보험업감독업무시행세칙 [별표 15] 표준약관 보상하지 않는 사항 (2026-08-18 확인)
정부지원사업 Q&A
성장호르몬 주사는 어떻게 되나요?
급여 쪽 조항에 따로 적혀 있습니다. 기본형 실손의 질병급여에서 보상하지 않는 급여의료비 목록에 성장호르몬제 투여에 소요된 비용으로 부담한 전액본인부담금이 들어 있습니다.
전액본인부담이라는 표현이 붙은 이유는 이 항목이 요양급여 체계 안에서 본인이 전부 부담하는 방식으로 처리되기 때문입니다. 같은 목록의 다른 항목들과 함께 보시면 이해가 빠릅니다.
본인부담금 상한제로 환급 가능한 금액, 의료급여 본인부담금 보상제와 상한제, 산재보험에서 보상받는 의료비, 그리고 2026년 5월 6일 신설된 간병비와 통원 전액본인부담 항목이 나란히 있습니다.
| 호 | 내용 |
|---|---|
| 1 | 본인부담금 상한제로 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액 |
| 2 | 의료급여 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제 |
| 3 | 성장호르몬제 투여에 소요된 비용으로 부담한 전액본인부담금 |
| 4 | 산재보험에서 보상받는 의료비 (본인부담의료비는 보상) |
| 5 | HIV 감염으로 인한 치료비 (의료인 혈액 감염은 보상) |
| 6 | 간병비 (2026.5.6. 신설) |
* 출처: 보험업감독업무시행세칙 [별표 15] 표준약관 기본형 질병급여 (2026-08-18 확인)
정부지원사업 Q&A
보상되는 부분은 얼마나 나오나요?
급여 항목으로 남은 부분은 기본형 실손의 통원 공제 산식을 따릅니다. 통원 1회당 공제금액이 이용 기관에 따라 갈리는데, 의료기관과 보건소, 보건의료원, 보건지소, 보건진료소에서의 외래와 약국, 한국희귀·필수의약품센터에서의 처방·조제는 1만원과 보장대상의료비의 20%, 그리고 보장대상의료비에 건강보험 본인부담률을 곱한 금액 중 큰 금액입니다.
전문요양기관과 상급종합병원, 종합병원 외래는 정액 부분이 2만원으로 올라갑니다. 치과나 한방병원이 의원급이나 병원급이면 1만원 기준을 보시게 됩니다.
여기에 세대별 자기부담이 한 겹 더 붙습니다.
단서로 열리는 부분은 통원이면 1회당 공제를 뺀 금액이 남습니다. 의원급 1만원, 상급종합·종합병원 2만원이 기준선이라 진료비가 그 선을 넘어야 손에 들어옵니다.
세대별 자기부담률 보러가기 →* 출처: 보험업감독업무시행세칙 [별표 15] 표준약관 기본형 통원 <표1> (2026-08-18 확인)
자주 묻는 질문
Q. 충치 치료 실비는 전혀 안 되나요?
비급여 의료비는 치과치료(K00~K08)로 면책입니다. 다만 이 조항은 비급여를 대상으로 하며 급여 항목은 기본형 실손에서 별도로 판단합니다.
Q. 사고로 턱이 부러졌는데 치과에서 치료했습니다.
상해 조항에는 안면부 골절로 발생한 의료비는 치아관련 치료를 제외하고 보상한다는 예외가 있습니다. 골절 치료 부분과 치아 부분을 나눠 확인하셔야 합니다.
Q. 한방병원에서 의사에게 진료받으면 되나요?
약관은 의료법 제2조에 따른 한의사를 제외한 의사의 의료행위에 의해서 발생한 의료비는 보상한다고 정합니다. 시행 주체가 진료비 세부내역서에 어떻게 기재됐는지 확인하시는 것이 정확합니다.
Q. 성장호르몬 주사는 실비가 되나요?
성장호르몬제 투여에 소요된 비용으로 부담한 전액본인부담금은 보상하지 않는 급여의료비에 포함돼 있습니다.
Q. HIV 감염 치료비는 전부 면책인가요?
원칙은 면책이지만 단서가 있습니다. 의료법에서 정한 의료인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 감염이 해당 진료기록을 통해 객관적으로 확인되는 경우는 보상합니다.
이 글의 출처
마지막 검수: 2026.08.19