실비 청구 거절 사유는? 삭감, 부지급 통보 받았을 때 다투는 절차

거절에는 반드시 조항이 붙습니다. 회사가 임의로 안 준다고 할 수는 없고, 약관의 어느 조항에 해당한다는 근거를 대야 합니다.

크게 두 갈래입니다. 하나는 보상하지 않는 사항에 걸린다는 것입니다.

미용목적이나 예방진료, 건강검진처럼 조문에 적힌 항목이 여기 들어갑니다. 다른 하나는 계약 전 알릴 의무를 위반해 계약이 해지됐다는 것입니다.

그러니 통보를 받으셨다면 가장 먼저 하실 일은 어느 갈래인지, 그리고 어느 조항인지를 확인하는 것입니다. 조항이 특정돼야 다툴 지점이 정해집니다.

조항 없이 결론만 통보받으셨다면 그 근거를 요구하실 수 있습니다.

* 출처: 보험업감독업무시행세칙 [별표 15] 실손의료보험 표준약관 (2026-08-19 확인)

금액이 줄었느냐 아예 안 나왔느냐의 차이입니다. 삭감은 청구한 금액 중 일부만 인정된 경우입니다.

항목이 여러 개일 때 일부 항목이 면책 조항에 걸렸거나, 공제금액을 뺀 결과 남는 금액이 줄어든 경우가 여기 해당합니다. 부지급은 그 건에 대해 보험금이 지급되지 않은 경우입니다.

둘 다 근거 조항이 있어야 한다는 점은 같습니다. 다만 다툴 방향은 다릅니다.

삭감이면 어느 항목이 왜 빠졌는지를 진료비 세부내역서와 대조해 따지게 되고, 부지급이면 건 전체가 어느 조항에 걸렸는지를 따지게 됩니다. 통보서에 적힌 조항과 금액 내역을 나란히 놓고 보시는 게 시작입니다.

* 출처: 보험업감독업무시행세칙 [별표 15] 실손의료보험 표준약관 (2026-08-19 확인)

약관이 회사에 의무를 지웠습니다. 계약 전 알릴 의무 위반으로 해지하는 경우, 회사는 계약자에게 위반사실을 구체적으로 명시해 알리고, 그것이 중요한 사항에 해당되는 사유도 함께 알려야 합니다.

그리고 여기에 문구 하나를 반드시 붙이도록 되어 있습니다. 반대증거가 있는 경우 이의를 제기할 수 있습니다.

이 문구가 통지서에 있다면 그것이 바로 다투라는 안내입니다. 통지 방법도 정해져 있습니다.

서면 또는 전자문서 등이고, 전자문서로 보내려면 계약자에게 서면이나 전자서명으로 동의를 얻어 수신확인을 조건으로 송신해야 합니다. 계약자의 수신이 확인되기 전까지는 그 전자문서는 송신되지 않은 것으로 봅니다.

* 출처: 보험업감독업무시행세칙 [별표 15] 실손의료보험 표준약관 (2026-08-19 확인)

있습니다. 앞의 문구가 그 근거입니다.

반대증거가 있는 경우 이의를 제기할 수 있다고 약관이 적어 두었으니, 회사 판단과 다른 증거를 모아 제출하시면 됩니다. 무엇이 반대증거가 되는지는 거절 사유에 따라 달라집니다.

미용목적이라 거절됐다면 기능 제한이 적힌 소견서가, 알릴 의무 위반이라 해지됐다면 그 병을 몰랐거나 고지했다는 정황이 증거가 됩니다. 그리고 회사에 자료를 요구하실 수도 있습니다.

분쟁조정 과정에서 계약자는 관계 법령이 정하는 바에 따라 회사가 기록 및 유지·관리하는 자료의 열람을 요구할 수 있다고 되어 있습니다. 사본 제공이나 청취도 열람에 포함됩니다.

* 출처: 보험업감독업무시행세칙 [별표 15] 실손의료보험 표준약관 (2026-08-19 확인)

제39조가 길을 열어 둡니다. 계약에 관하여 분쟁이 있는 경우 분쟁 당사자 또는 기타 이해관계인과 회사는 금융감독원장에게 조정을 신청할 수 있습니다.

그리고 조정 과정에서 자료 열람을 요구할 수 있다는 조항이 같은 자리에 붙어 있습니다. 여기에 계약자에게 유리한 조항이 하나 더 있습니다.

회사는 일반금융소비자인 계약자가 조정을 통하여 주장하는 권리나 이익의 가액이 「금융소비자 보호에 관한 법률」 제42조에서 정하는 일정 금액 이내인 분쟁사건에 대하여 조정절차가 개시된 경우에는 관계 법령이 정하는 경우를 제외하고는 소를 제기하지 않습니다. 소액 분쟁에서 회사가 먼저 소송을 걸어 압박하는 일을 막는 조항입니다.

* 출처: 보험업감독업무시행세칙 [별표 15] 실손의료보험 표준약관 (2026-08-19 확인)