실비보험 비급여 보장, 한도와 자기부담은 어떻게 되나요?

비급여란 국민건강보험에서 급여로 인정되지 않아 개인이 의료비 전액을 부담해야 하는 진료비 항목을 말합니다. 대표적으로 상급병실료 차액, 도수치료, 체외충격파치료, 영양제·비타민제 주사치료 등이 비급여에 해당합니다.

다만 모든 비급여가 실손보험 보장 대상은 아닙니다. 국민건강보험법에서 정하는 "법정 비급여"만 원칙적으로 보장 대상이며, "임의 비급여"는 원칙적으로 실손의료보험의 보장대상에 해당하지 않습니다.

법정 비급여는 국민건강보험법·의료급여법이 정한 절차를 거쳤지만 급여항목이 발생하지 않은 경우를 포함한 공식 비급여 대상이고, 임의 비급여는 요양기관이 진료비를 자의적으로 비급여로 처리하거나 요양급여기준·법정 비급여대상 어디에도 해당하지 않는 진료행위로 비용을 받는 경우 등입니다.

본 내용은 손해보험협회 실손의료보험 FAQ에 기반합니다.

비급여는 중증 여부에 따라 특별약관1(중증 비급여)과 특별약관2(비중증 비급여)로 나뉘고, 자기부담률이 다릅니다. 중증비급여(특별약관1에 해당하는 비급여의료비)는 보장대상의료비의 30%를 차감한 금액을, 비중증비급여(특별약관2에 해당하는 비급여의료비)는 보장대상의료비의 50%를 차감한 금액을 보험금으로 지급합니다.

즉 자기부담률이 각각 30%와 50%인 셈입니다. 중증 비급여는 암, 뇌혈관·심장질환, 희귀난치성질환 등 건강보험 산정특례 대상 질환 치료 시 발생하는 비급여이고, 비중증 비급여는 그 외의 나머지 비급여입니다.

같은 검사(예: MRI)라도 암 치료 중 촬영하면 중증(특약1), 단순 허리 통증으로 촬영하면 비중증(특약2)으로 분류될 수 있어, 치료 목적에 따라 자기부담률이 달라진다는 점에 유의해야 합니다.

본 내용은 손해보험협회 실손의료보험 FAQ에 기반합니다.

네. 비급여 통원치료는 무제한으로 보상되는 것이 아니라 보상횟수·금액에 한도가 있습니다.

손해보험협회 실손의료보험 안내에 따르면 5세대 기준 특약1(중증 비급여) 통원은 회당 20만원, 연간 100회 한도이며, 특약2(비중증 비급여) 통원은 일당 20만원, 연간 100일 한도입니다. 또한 근골격계 이학요법치료·체외충격파치료는 연간 350만원·50회 한도, 주사료는 연간 250만원·50회 한도, 자기공명영상진단(MRI)은 연간 300만원(특약1) 또는 200만원(특약2) 한도가 별도로 적용됩니다.

이 한도를 넘는 치료비는 실손보험금으로 보상받을 수 없으므로, 비급여 치료를 자주 받는다면 본인의 남은 한도를 미리 확인하는 것이 좋습니다.

본 내용은 손해보험협회 실손의료보험 안내(상품비교공시)에 기반합니다.

원칙적으로 안 됩니다. 손해보험협회 FAQ에 따르면 건강검진(다만 이상 소견에 따른 추가 의료비용은 보상), 예방접종, 영양제·비타민제 등 약제 관련 비용(약관상 보상하는 상해 치료 목적으로 허가·신고 등 절차를 거쳐 사용된 경우는 예외적으로 보상)은 원칙적으로 보상하지 않는 손해에 해당합니다.

이 밖에도 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자확인 진단, 불임검사·수술·복원술, 보조생식술, 시력교정술, 외모개선 목적의 치료 등도 보상 대상에서 제외됩니다. 다만 기본형 실손의료보험, 특별약관1, 특별약관2별로 보상하지 않는 손해의 세부 내용이 다를 수 있으므로, 정확한 보상 여부는 가입한 상품의 약관과 설명서를 확인하는 것이 정확합니다.

본 내용은 손해보험협회 실손의료보험 FAQ에 기반합니다.

급여 입원의료비의 경우 연간 최대 200만원까지만 자기부담금이 차감됩니다. 즉 급여 입원 자기부담금이 연간 200만원을 넘으면 그 초과분은 자기부담 없이 보험금으로 지급됩니다.

상급종합병원·종합병원에서 발생한 중증 비급여 입원의료비의 경우에는 연간 최대 500만원까지만 자기부담금이 차감되는 한도가 5세대 실손보험에서 새로 신설됐습니다. 이는 치료비 부담이 큰 중증질환 환자를 더 두텁게 보장하기 위한 장치로, 예를 들어 상급종합병원에서 암 치료로 인한 비급여 입원비가 많이 나오더라도 연간 자기부담이 500만원을 넘지 않도록 상한을 정한 것입니다.

정확한 본인부담 한도 적용은 가입한 상품·세대에 따라 다를 수 있으므로 약관을 확인하는 것이 정확합니다.

본 내용은 손해보험협회 실손의료보험 안내(상품비교공시)에 기반합니다.

치과치료·한방치료에서 발생한 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 비급여 의료비는 원칙적으로 보상하지 않는 손해에 해당합니다. 다만 한방병원에서 양방 의사가 직접 수행하는 MRI, CT 등 검사처럼 양방 의료행위로 인정되는 경우는 사안에 따라 보상 여부가 달라질 수 있어, 구체적인 사례는 가입한 보험사에 확인이 필요합니다.

레진 치료 등 치과 비급여 치료는 일반적으로 실손보험이 아니라 별도의 치아보험에서 다루는 영역인 경우가 많으므로, 실손보험과 치아보험의 보장 범위를 혼동하지 않아야 합니다. 정확한 보상 여부와 필요 서류는 치료 전에 가입한 보험사에 문의하는 것이 정확합니다.

본 내용은 손해보험협회 실손의료보험 FAQ에 기반합니다.

4세대·5세대 실손의료보험은 비급여 지급보험금액에 따라 보험료가 개인별로 차등(할인·할증) 적용됩니다(4세대는 특별약관, 5세대는 특별약관2에 한함). 5세대 기준으로 직전 1년간 비급여 보험금 수령액이 100만원 미만이면 보험료 수준이 유지되고, 100만원 이상 수령했을 때는 최대 네 배까지 특별약관2 보험료가 할증될 수 있습니다. 이렇게 할증된 보험료를 재원으로, 특별약관2 보험금을 수령하지 않은 가입자들의 보험료를 할인해주는 구조입니다.

다만 노인장기요양보험법에서 정하는 1·2등급 판정을 받은 장기요양대상자(치매, 뇌혈관성 질환 등)는 이 보험금 차등제 적용 대상에서 제외됩니다.

본 내용은 손해보험협회 실손의료보험 FAQ에 기반합니다.