미레나 실비 청구 가능할까? 질병코드 따라 갈리는 서류

약관에 미레나라는 제품명은 없습니다. 대신 그 근처를 지나는 조항들이 있습니다.

보상하지 않는 사항에 불임검사와 불임수술, 불임복원술, 그리고 보조생식술이 적혀 있습니다. 그리고 급여 쪽 제2호에도 같은 항목들이 나열되면서 단서가 붙습니다.

다만 회사가 보상하는 상해 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상한다는 것입니다. 그러니 이 조항들이 겨냥하는 지점은 시술 자체가 아니라 목적입니다.

미레나를 피임을 위해 넣으셨는지, 아니면 진단받은 질환을 치료하려고 넣으셨는지가 결론을 가릅니다.

* 출처: 보험업감독업무시행세칙 [별표 15] 실손의료보험 표준약관 (2026-08-19 확인)

없습니다. 보상하지 않는 사항 어느 목에도 미레나나 자궁내 장치라는 말이 나오지 않습니다.

나열된 것은 친자확인을 위한 진단, 불임검사·불임수술·불임복원술, 보조생식술(체내·체외 인공수정을 포함합니다), 인공유산에 든 비용입니다. 이름이 없다는 것은 그 자체로 잘리지 않는다는 뜻이기도 합니다.

다만 회사가 시술의 성격을 보고 이 목록 중 하나에 해당한다고 판단할 수는 있습니다. 그래서 거절 통보를 받으셨다면 회사가 어느 목을 근거로 들었는지부터 확인하시는 게 순서입니다.

* 출처: 보험업감독업무시행세칙 [별표 15] 실손의료보험 표준약관 (2026-08-19 확인)

목적이 그 자리에 적히기 때문입니다. 진단서와 진료기록에 찍히는 상병분류기호가 이 시술을 왜 했는지를 보여 줍니다.

피임을 위한 것이면 그에 맞는 코드가 붙고, 월경과다나 자궁내막 질환처럼 치료해야 할 상태가 있으면 그 질환의 코드가 붙습니다. 약관이 단서로 적어 둔 것도 목적입니다.

회사가 보상하는 상해 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상한다고 되어 있습니다. 그러니 코드가 곧 목적의 증거가 되고, 그 코드가 어느 쪽인지에 따라 같은 시술도 결과가 달라집니다.

서류를 받으실 때 상병분류기호부터 확인해 두시면 됩니다.

* 출처: 보험업감독업무시행세칙 [별표 15] 실손의료보험 표준약관 (2026-08-19 확인)

조문이 목적을 기준으로 쓰고 있으니 피임만을 위한 것이라면 이 조항들의 사정권 안으로 들어옵니다. 다만 조문은 그다음을 함께 적어 두었습니다.

회사가 보상하는 상해 또는 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상한다는 단서입니다. 그래서 같은 기구를 넣더라도 치료해야 할 상태가 확인돼 그 치료 과정으로 시행됐다면 다른 쪽으로 읽힙니다.

여기서 하나 더 보실 것이 있습니다. 약관은 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산과 불임 및 인공수정 관련 합병증도 따로 다룹니다.

내 상태가 어느 조항에 걸리는지 확인하시려면 진단명부터 정리하셔야 합니다.

* 출처: 보험업감독업무시행세칙 [별표 15] 실손의료보험 표준약관 (2026-08-19 확인)

목적을 보여 주는 서류가 핵심입니다. 첫째는 진단서입니다.

상병분류기호와 진단명이 찍히고, 이것이 목적의 증거가 됩니다. 둘째는 소견서입니다.

왜 이 시술이 필요했는지가 적혀 있어야 합니다. 셋째는 진료비 세부내역서입니다.

시술료와 기구 비용이 항목별로 나뉘어 찍히고, 급여와 비급여 구분도 여기서 읽힙니다. 넷째는 영수증입니다.

다섯째로 입원이었다면 입퇴원확인서인데, 약관은 의료기관에 입실해 계속하여 6시간 이상 체류해야 입원으로 봅니다. 미레나 삽입은 통원으로 끝나는 경우라면 1회당 공제를 뺍니다.

* 출처: 보험업감독업무시행세칙 [별표 15] 실손의료보험 표준약관 (2026-08-19 확인)