인공눈물 실비 청구, 하루 몇 관까지 급여로 나올까?

약제비 영수증에 급여로 찍혔는지부터 보시면 됩니다. 인공눈물은 병원 진료비보다 약국에서 나가는 약값이 반복되는 항목이라, 한 번에 큰 금액은 아니어도 몇 달 모으면 액수가 달라지는데요.

급여로 조제됐다면 그 약값은 실손 청구 대상입니다. 실손24에 접속하면 다녀온 병원과 약국이 참여기관인 경우 원외처방전과 약제비 영수증이 자동으로 넘어가 서류를 뗄 일이 없고, 접수되면 표준약관 제8조에 따라 3영업일 이내에 지급됩니다.

전부 바뀐 것은 아닙니다. 보건복지부 고시 제2024-235호가 2024년 12월 1일부터 시행되면서 히알루론산 나트륨 점안제의 급여기준이 개정됐는데요.

복지부가 함께 낸 질의응답을 보면 급여에서 빠진 대상은 외인성 질환입니다. 2023년 약제 급여적정성 재평가에서 외인성 질환에는 급여적정성이 없다고 심의된 결과를 반영한 것입니다. 다만 문답은 여기서 끝나지 않고 단서를 답니다.

외인성 질환일지라도 임상진료지침에 따른 의학적 판단 하에 내인성 질환으로 진단된다면 내인성 질환과 동일하게 급여 적용이 가능하다는 내용인데요. 그 판단에 쓰는 검사로 세극등현미경, 쉬르머검사, 눈물막파괴검사를 각주로 들고 있습니다.

일회용이냐 다회용이냐로 갈립니다. 복지부 문답은 일회용 히알루론산 나트륨 점안제에 대해 식약처 허가사항을 고려해 1일 6관 이내라는 적정 사용량 기준을 마련했다고 밝히고 있습니다.

오남용 사례를 막기 위한 것이고, 이미 허가사항 안에서 쓰던 경우라면 임상 현장에서 크게 달라지는 부분은 없을 것이라는 설명도 함께 붙어 있는데요. 반대로 다회용 점안제는 1일 처방량 제한에 해당하지 않는다고 따로 못 박아 두었습니다.

그러니 하루 몇 관이라는 기준을 다회용에까지 적용해 걱정하실 필요는 없습니다. 참고로 여러 병원에서 같은 성분을 중복 처방받았는지는 의약품안전사용정보시스템으로 확인하고 처방하도록 정해져 있습니다.

문답이 따로 답하고 있습니다. 건성안증후군이 있는 노인 환자의 경우 지속적으로 보험급여가 가능하다는 내용인데요.

이어서 고령층에서 주로 처방되는 다회용 점안제는 사용량 제한이 없고, 일회용 점안제는 1일 6관 이내로 사용할 수 있다고 정리해 두었습니다. 이번 개정이 어르신들의 기존 처방을 끊는 방향이 아니라는 뜻입니다.

부모님이 오래 인공눈물을 쓰고 계셨다면 병원에 진단명이 내인성으로 기재돼 있는지 한 번 확인해 두시면 좋고, 급여로 처리된 약값은 실손으로 청구하시면 됩니다. 부모님 진료는 실손24에서 부모·제3자 청구 메뉴로 대신 넣으실 수 있습니다.

가입한 상품에 따라 갈립니다. 실손은 급여의 본인부담금과 비급여 의료비를 함께 보상하는 구조라, 비급여라고 해서 자동으로 빠지는 것은 아닌데요.

다만 손해보험협회가 보상하지 않는 손해를 안내하면서 목록 끝에 붙인 단서를 보셔야 합니다. 나열한 내용은 일부 사항이며 기본형 실손의료보험과 특별약관1, 특별약관2별로 보상하지 않는 손해가 상이하다는 문장입니다.

즉 비급여 인공눈물이 내 계약에서 어떻게 처리되는지는 가입 구성에 달려 있어 공시만으로 단정할 수 없습니다. 진단명을 내인성으로 확인받아 급여로 처리하는 쪽이 가장 확실하고, 비급여로 남는다면 내 약관의 비급여 보장 조건을 확인하시는 순서가 됩니다.