실비보험 급여 비급여 차이는? 청구할 때 공제가 갈리는 지점
같은 병원에서 같은 날 진료를 받아도 급여와 비급여는 다른 계산을 탑니다. 급여 통원은 공제를 셋 중 큰 쪽으로 뗍니다. 의원급 1만원, 상급종합·종합병원 2만원인 정액과, 보장대상의료비의 20%와, 보장대상의료비에 건강보험 본인부담률을 곱한 금액입니다. 이 셋 중 가장 큰 금액이 빠지니 진료비가 올라갈수록 정액이 아니라 비율 쪽이 커집니다. 그래서 영수증에서 급여와 비급여가 어떻게 나뉘었는지부터 보셔야 합니다.
한눈에 보는 정책 요약
📌 핵심콕콕
- 약관이 나누는 방식
- 기본형 실손의료보험(급여 실손의료비)과 실손의료보험 특별약관(비급여 실손의료비)
- 기본형 보장종목
- 상해급여형, 질병급여형 2개
- 비급여의 정의
- 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따라 보건복지부장관이 정한 비급여 대상
- 급여 절차를 거쳤어도
- 요양급여 또는 의료급여 절차를 거쳤지만 급여항목이 발생하지 않은 경우로 비급여항목 포함
- 급여 통원 공제
- 정액 · 보장대상의료비의 20% · 보장대상의료비에 건강보험 본인부담률을 곱한 금액 중 큰 금액
- 건강보험 본인부담률 산식
- 급여 일부 본인부담 항목의 본인부담금 합계 ÷ (그 본인부담금 합계 + 급여 공단부담금 합계)
- 어디서 확인하나
- 진료비 및 약제비 계산서·영수증 상의 급여 일부 본인부담 항목
- 진료비 확인제도
- 건강심사평가원이 비급여 진료비용을 공개하고, 지불한 비급여 진료비용이 건강보험에 해당되는지 확인할 수 있는 제도를 운영
- 근거
- 보험업감독업무시행세칙 [별표 15] 표준약관 (시행 2026.7.15.)
정부지원사업 Q&A
급여와 비급여가 어떻게 다른가요?
건강보험이 부담해 주느냐 아니냐로 갈립니다. 급여는 건강보험이 정한 항목이라 공단이 일부를 내고 환자가 나머지를 냅니다.
비급여는 건강보험이 부담하지 않아 환자가 전액을 냅니다. 약관은 비급여를 이렇게 정의합니다. 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따라 보건복지부장관이 정한 비급여 대상입니다.
그리고 괄호에 한 가지를 더 붙였습니다. 요양급여 또는 의료급여 절차를 거쳤지만 급여항목이 발생하지 않은 경우로 비급여항목을 포함한다는 것입니다.
절차를 거쳤느냐가 아니라 급여항목이 발생했느냐로 본다는 뜻입니다.
* 출처: 보험업감독업무시행세칙 [별표 15] 실손의료보험 표준약관 (2026-08-19 확인)
정부지원사업 Q&A
약관은 둘을 어떻게 나누나요?
상품 구조 자체를 갈라 놓았습니다. 5세대 약관은 기본형 실손의료보험을 급여 실손의료비로 두고, 비급여는 특별약관으로 뺐습니다. 기본형은 상해급여형과 질병급여형 두 가지 보장종목으로 구성됩니다.
비급여 쪽은 특별약관1이 중증 비급여, 특별약관2가 비중증 비급여를 맡습니다. 그래서 급여 진료비는 기본형에서, 비급여 진료비는 특약에서 계산됩니다.
여기서 중요한 게 하나 있습니다. 특약은 선별해 가입할 수 있는 구조라, 특약이 붙어 있지 않으면 비급여 진료비는 청구할 자리가 없습니다.
내 증권에 무엇이 붙어 있는지부터 보셔야 하는 이유입니다.
* 출처: 보험업감독업무시행세칙 [별표 15] 실손의료보험 표준약관 (2026-08-19 확인)
정부지원사업 Q&A
공제가 어디서 갈리나요?
공제 산식이 다릅니다. 급여 쪽 통원은 세 값 중 큰 금액을 뗍니다.
정액과 보장대상의료비의 20%, 그리고 보장대상의료비에 건강보험 본인부담률을 곱한 금액입니다. 세 번째 값이 5세대의 특징인데, 건강보험에서 본인이 많이 부담하도록 정해 둔 항목일수록 실손에서도 더 많이 부담하게 됩니다.
비급여 쪽은 특약마다 정해진 자기부담률과 공제금액을 씁니다. 그래서 같은 진료비 총액이어도 급여로 잡혔는지 비급여로 잡혔는지에 따라 손에 들어오는 금액이 달라집니다.
계산하려면 세부내역서에서 그 구분부터 확인하셔야 합니다.
정액과 20%와 본인부담률을 곱한 금액, 이 셋 중 큰 쪽이 빠집니다. 진료비가 얼마였느냐에 따라 이기는 항목이 바뀌니 조건과 금액을 같이 놓고 계산해야 합니다.
내 실비 세대부터 확인하기 →* 출처: 보험업감독업무시행세칙 [별표 15] 실손의료보험 표준약관 (2026-08-19 확인)
정부지원사업 Q&A
영수증에서 어떻게 구분하나요?
영수증에 칸이 나뉘어 있습니다. 급여 항목은 본인부담금과 공단부담금으로 나뉘어 찍히고, 비급여 항목은 따로 찍힙니다.
약관도 그 칸을 기준으로 산식을 씁니다. 건강보험 본인부담률은 진료비 및 약제비 계산서·영수증 상의 급여 일부 본인부담 항목의 급여 본인부담금을, 그 본인부담금과 급여 공단부담금의 합계액으로 나누어 산출한 값이라고 되어 있습니다.
그러니 영수증에서 두 칸만 찾으면 그 비율이 나옵니다. 항목이 여러 개 섞여 있으면 진료비 세부산정내역까지 받으셔야 정확합니다.
그리고 심사평가원이 진료비 확인제도를 운영해, 낸 비급여 진료비용이 건강보험에 해당되는지 확인해 볼 수 있습니다.
* 출처: 보험업감독업무시행세칙 [별표 15] 실손의료보험 표준약관 (2026-08-19 확인)
정부지원사업 Q&A
급여와 비급여는 청구할 때 무엇을 비교해야 하나요?
세 가지입니다. 첫째는 세부내역서의 급여·비급여 구분입니다.
이게 어느 조항으로 갈지를 정합니다. 둘째는 내 증권의 특약 구성입니다.
비급여 진료가 있었다면 특별약관이 붙어 있어야 청구가 됩니다. 셋째는 그 비급여가 중증인지 비중증인지입니다.
산정특례 대상 질환으로 인한 치료면 특별약관1, 아니면 특별약관2로 갈리고 자기부담률이 달라집니다. 이 셋을 확인하시면 실제로 얼마가 나올지 계산할 재료가 갖춰집니다.
서류는 진료비 계산서·영수증과 진료비 세부산정내역을 함께 받으시면 됩니다.
영수증의 급여 일부 본인부담 항목과 비급여 항목을 갈라 놓는 것이 먼저입니다. 그다음은 두 갈래가 각각 어떤 공제를 타는지 나란히 놓고 보는 일이 남습니다.
세대별 공제금액 확인하기 →* 출처: 보험업감독업무시행세칙 [별표 15] 실손의료보험 표준약관 (2026-08-19 확인)
자주 묻는 질문
Q. 비급여가 정확히 뭔가요?
「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따라 보건복지부장관이 정한 비급여 대상입니다.
Q. 급여는 기본형인가요?
5세대 약관은 기본형 실손의료보험을 급여 실손의료비로 두고 비급여는 특별약관으로 분리했습니다.
Q. 건강보험 본인부담률이 왜 나오나요?
급여 통원 공제가 정액, 보장대상의료비의 20%, 보장대상의료비에 건강보험 본인부담률을 곱한 금액 중 큰 금액이기 때문입니다.
Q. 비급여는 특약이 있어야 하나요?
특약은 선별해 가입할 수 있는 구조라 특약이 붙어 있어야 비급여 진료비를 청구할 수 있습니다.
Q. 영수증 어디를 보나요?
급여 일부 본인부담 항목의 본인부담금과 급여 공단부담금 두 칸을 보시면 됩니다.
이 글의 출처
마지막 검수: 2026.08.19