실비 급여 비급여 차이가 뭔가요? 공제부터 청구, 자기부담금까지
병원 영수증에 급여와 비급여가 섞여 있으면 실비가 얼마 나올지 헷갈리기 쉽죠. 5세대 실손은 급여 입원에서 20%를, 비중증 비급여에서 50%를 빼고 보험금을 줍니다. 손에 쥔 영수증에서 급여와 비급여 칸을 먼저 나눠 본 뒤 실비 청구를 시작하세요. 차이부터 공제, 청구, 자기부담금까지 차례로 알아보겠습니다.
한눈에 보는 정책 요약
📌 핵심콕콕
- 급여의 뜻
- 급여는 국민건강보험에서 보장하는 진료비 항목이며, 공단부담분과 본인부담분으로 나뉜다
- 비급여의 뜻
- 비급여는 건강보험 급여로 인정되지 않아 본인이 전액 부담하는 항목이다. 상급병실료 차액, 도수치료, 체외충격파치료, 영양제·비타민제 주사치료가 대표적이다
- 5세대 실손 구성
- 기본형은 급여 본인부담금, 특별약관1은 중증비급여, 특별약관2는 비중증비급여를 보장한다
- 5세대 비급여 공제율
- 중증비급여(특별약관1)는 보장대상의료비의 30%, 비중증비급여(특별약관2)는 50%를 빼고 지급한다
- 5세대 급여 입원 자기부담 상한
- 입원 자기부담분(본인부담금의 20%)이 연간 200만원을 넘으면 넘은 금액은 보상한다
- 보험금 청구 기한
- 보험금 청구권은 3년간 행사하지 않으면 소멸시효가 완성된다
- 여러 실손 가입 시
- 여러 실손에 가입해도 실제 낸 치료비보다 많이 중복해서 받을 수 없다
정부지원사업 Q&A
실비 급여 비급여 차이
| 구분 | 보장하는 의료비 |
|---|---|
| 기본형 | 급여 본인부담금 |
| 특별약관1 | 중증비급여 |
| 특별약관2 | 비중증비급여 |
급여는 국민건강보험에서 보장하는 진료비 항목이고, 공단이 부담하는 공단부담분과 내가 부담하는 본인부담분으로 나뉩니다. 비급여는 건강보험 급여로 인정되지 않아 본인이 의료비 전액을 내는 항목인데요, 상급병실료 차액이나 도수치료, 체외충격파치료, 영양제·비타민제 주사치료가 대표적이에요.
표는 5세대 실손이 이 둘을 나눠 담는 방식으로, 기본형이 급여 본인부담금을 맡고 비급여는 특별약관1과 특별약관2로 갈라집니다. 그래서 같은 비급여라도 어느 특약에 걸리느냐를 먼저 봐야 하죠.
중증과 비중증을 가르는 기준은 산정특례 대상 질환이고, 암, 뇌혈관질환, 심장질환, 희귀질환, 중증난치질환, 중증화상, 중증외상, 결핵, 잠복결핵 등이 여기에 들어갑니다. 비급여라고 다 실비가 되는 건 아니에요.
국민건강보험법에서 정하는 법정 비급여가 아닌 임의 비급여 항목은 원칙적으로 실손 보장대상에서 빠집니다. 반대로 비급여로 낸 진료비가 실제로는 건강보험(의료급여) 대상일 수도 있는데, 건강보험심사평가원이 운영하는 진료비 확인제도로 이를 확인할 수 있습니다.
* 출처: 손해보험협회 — 실손의료보험 FAQ, 국가법령정보센터 — 실손의료보험 표준약관 (2026-10-14 확인)
정부지원사업 Q&A
실비 급여 비급여 공제
| 구분 | 빼는 금액 |
|---|---|
| 급여 입원 | 보장대상의료비의 20% |
| 급여 통원 | 공제금액 중 큰 금액 |
| 중증 비급여 | 보장대상의료비의 30% |
| 비중증 비급여 | 보장대상의료비의 50% |
표는 5세대 실손이 보험금을 주기 전에 먼저 빼는 금액을 진료 종류별로 적은 것인데요, 급여 입원은 급여 본인부담분에서 자기부담금을 빼고 지급합니다. 손이 가는 쪽은 급여 통원이에요. 5세대 기본형은 정액 1만원 또는 2만원, 보장대상의료비의 20%, 보장대상의료비에 건강보험 본인부담률을 곱한 금액 가운데 큰 금액을 뺍니다.
정액 1만원은 의원·병원, 2만원은 종합병원·상급종합병원에서 받은 통원 진료에 붙어요. 여기에 5세대 급여 통원은 1회당 20만원 이내에서 계약자가 고른 금액까지만 보상하고요.
공제를 따지기 전에 아예 빠지는 돈도 있습니다. 5세대 기본형은 통원 급여의료비 가운데 본인부담률이 100분의100인 전액본인부담 의료비를 보상하지 않아요. 본인부담금 상한제로 건강보험공단에서 사전 또는 사후에 돌려받을 수 있는 금액 역시 실손 보상에서 제외됩니다.
병실료는 공제율과 따로 움직이는데, 5세대 비급여 특약은 상급병실료 차액에 해당하는 비급여 병실료의 50%를 보상하고 1일 평균 10만원을 한도로 둡니다.
* 출처: 손해보험협회 — 실손의료보험 FAQ, 국가법령정보센터 — 실손의료보험 표준약관 (2026-10-14 확인)
정부지원사업 Q&A
실비 급여 비급여 청구
| 구분 | 기한 |
|---|---|
| 보험금 지급 | 접수일부터 3영업일 이내 |
| 조사가 필요할 때 | 서류 접수일부터 30영업일 이내 |
| 청구권 소멸시효 | 3년간 행사하지 않으면 완성 |
급여든 비급여든 청구 서류는 같은 묶음인데요, 진료비 계산서·영수증과 진료비 세부산정내역이 기본이고 약을 탔다면 약제비 계산서·영수증과 약제비 세부산정내역, 입원했다면 입원치료확인서, 그 밖에 의사처방전 등을 냅니다. 100만원까지의 소액 보험금은 원본이 아니라 사본으로도 청구할 수 있어요. 표의 지급 기한은 청구 접수일부터 3영업일 이내가 원칙이고, 일부 상품군은 다르게 정해져 있습니다.
조사나 확인이 필요하면 표준약관은 지급예정일을 서류 접수일부터 30영업일 이내로 정하는데, 소송이나 분쟁조정 같은 경우는 예외예요. 금융감독원 안내에는 이 기한이 10영업일로 나와 있지만, 개정 내용을 반영한 표준약관이 더 최근 기준입니다.
실손을 여러 개 들어 두었더라도 비례보상이 원칙이라, 실제로 낸 치료비보다 많은 보험금을 중복수령할 수는 없어요. 청구를 미뤄 둔 영수증이 있다면 기간도 따져 봐야 하는데요.
보험금 청구권은 3년간 행사하지 않으면 소멸시효가 완성되니 오래된 진료비부터 먼저 청구하시면 됩니다.
* 출처: 국가법령정보센터 — 실손의료보험 표준약관, 금융감독원 금융상품 — 보험금 청구는 이렇게 하세요 (2026-10-14 확인)
정부지원사업 Q&A
실비 급여 비급여 자기부담금
자기부담금은 실비가 보험금을 줄 때 빼고 남겨 두는, 결국 내가 내는 몫인데요. 5세대 기본형의 급여 입원은 본인부담금의 20%가 자기부담분이고, 이 금액이 계약일이나 매년 계약해당일부터 따져 연간 200만원을 넘으면 그 초과금액은 보상합니다. 비급여는 중증이냐 비중증이냐에 따라 보상비율이 갈려요.
중증 비급여 입원은 병실료를 뺀 비급여 의료비의 70%를, 비중증 비급여 입원은 50%를 보상합니다. 중증 비급여라도 도수치료와 체외충격파치료는 처음 10회를 보장한 뒤, 검사로 증상의 개선이나 병변 호전이 확인된 경우에만 10회 단위로 연간 50회까지 보상하고요.
비중증 쪽은 더 좁습니다. 비중증 비급여 특약은 도수치료 같은 근골격계 이학요법 치료에 따르는 의료비 일체를 보상하지 않고, 항암제·항생제·희귀의약품을 뺀 주사치료 비용도 보상하지 않아요.
이런 진료비는 공제를 거치는 게 아니라 통째로 자기부담으로 남는 셈이죠. 영양제·비타민제 주사를 비중증 비급여로 맞았다면 청구 전에 이 점부터 짚어 보는 편이 좋습니다.
* 출처: 국가법령정보센터 — 실손의료보험 표준약관 (2026-10-14 확인)
자주 묻는 질문
Q. 비급여로 낸 진료비가 맞게 매겨졌는지 확인할 수 있나요?
건강보험심사평가원이 진료비 확인제도를 운영하고 있습니다. 의료기관에서 비급여로 낸 진료비가 실제로는 건강보험(의료급여) 대상인지 이 제도로 확인할 수 있습니다.
Q. 실손보험을 여러 개 들었으면 보험금을 각각 받나요?
실손보험은 비례보상이 원칙입니다. 여러 보험사의 상품에 가입했더라도 실제로 부담한 치료비보다 많은 보험금을 중복수령할 수는 없습니다.
이 글의 출처
마지막 검수: 2026.10.14