한방병원에서 찍은 MRI, 실비 안 될까? 내 특약 조회하고 청구까지

한방치료냐 양방치료냐로 갈립니다. 손해보험협회 공시를 보면 실손보험은 약관에서 정하는 바에 따라 비급여 한방치료를 보상하지 않습니다.

그런데 바로 다음 문장에 예외가 붙습니다. 한방병원에서 이루어지는 양방의사에 의한 적법한 양방의료비는 한방치료가 아닌 양방치료에 해당하므로 보상된다는 것인데요.

즉 기준은 병원 간판이 아니라 누가 어떤 진료를 했느냐입니다. 한방병원에 갔다는 이유만으로 전부 안 된다고 알고 계셨다면 그건 오해입니다.

같은 건물에서 받은 진료라도 항목에 따라 결과가 달라집니다.

협회가 예로 든 항목이 바로 MRI와 CT입니다. 한방병원에 있는 영상장비로 촬영하더라도 그 검사를 양방의사가 적법하게 수행했다면 양방의료비로 봅니다.

그래서 한방병원에서 찍었다는 이유만으로 거절되는 구조가 아닙니다. 다만 협회가 문장 끝에 단서를 달아뒀습니다.

실제 보상 여부는 약관과 구체적인 사실 관계에 따라 달라질 수 있다는 것인데요. 그러니 검사를 받으실 때 그 병원에 양방의사가 있는지, 검사 판독을 누가 하는지 확인해두시면 나중에 근거가 됩니다.

영수증에도 진료과와 의사 정보가 남습니다.

특별약관에 가입돼 있어야 합니다. 협회 설명에 비급여 MRI는 특별약관에서 보상받을 수 있다고 돼 있는데, 뒤집어 말하면 그 특약이 없으면 보상되지 않는다는 뜻입니다.

실손은 세대마다 특약 구성이 다르고, 같은 세대라도 가입 당시 어떤 특약을 넣었는지에 따라 달라집니다. 5세대 공시를 보면 특별약관1에서는 비급여 자기공명영상진단이 300만원 한도, 특별약관2에서는 비급여 자기공명영상진단이 200만원 한도로 정해져 있습니다. 그러니 검사를 받기 전에 내 계약에 비급여 특약이 붙어 있는지, 한도가 얼마인지 확인하시는 게 순서입니다.

급여와 비급여를 나눠서 봅니다. 협회가 정리한 보상하지 않는 손해 목록을 보면 치과치료와 한방치료에서 발생한 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 비급여 의료비가 들어 있습니다.

여기서 미보상 대상으로 지목된 것은 비급여 부분입니다. 그래서 한방 진료라도 건강보험이 적용된 급여 항목의 본인부담금은 결이 다릅니다.

영수증을 보시면 급여와 비급여가 구분돼 찍히므로, 총액만 보고 판단하지 마시고 항목별로 확인하셔야 합니다. 실제 지급 여부는 가입한 약관에 따라 정해지므로 애매하면 항목을 특정해 보험사에 문의하시면 됩니다.

양방 진료로 구분됐다는 게 드러나는 서류입니다. 진료비 계산서와 진료비 세부내역서에는 항목별로 진료 내용이 기록되므로, MRI나 CT가 어느 항목으로 청구됐는지 확인하실 수 있습니다.

여기에 진료를 담당한 의사와 진료과가 확인되는 서류가 있으면 판단이 수월해집니다. 통원으로 다니신 경우 청구 금액에 따라 필요한 서류가 달라지는데, 3만원 이하는 계산서와 세부내역서, 3만원 초과 10만원 이하는 질병분류코드가 기재된 처방전이 추가되고, 10만원을 넘으면 진단명과 통원 일자가 포함된 서류가 더 필요합니다.

청구 금액이 10만원을 넘으면 진단명과 통원 일자가 포함된 서류가 필요하니 영수증 금액부터 확인하십시오.

세 가지입니다. 첫째로 그 병원에서 양방의사가 검사를 수행하고 판독하는지 확인하십시오.

협회 기준이 양방의사에 의한 적법한 양방의료비이므로 이 부분이 출발점입니다. 둘째로 그 MRI가 급여로 처리되는지 비급여인지 물어보십시오.

비급여라면 특별약관이 있어야 보상됩니다. 셋째로 내 실손에 비급여 특약이 있는지, 남은 한도가 얼마인지 확인하십시오.

이미 다른 검사로 한도를 쓰셨다면 남은 금액만 보상됩니다. 이 세 가지를 검사 전에 확인하시면 예상과 실제 지급액이 어긋나는 일을 줄일 수 있습니다.

한 번에 조회하실 수 있습니다. 오래전에 가입해 어느 보험사 상품인지조차 기억나지 않는 경우가 많은데요.

내보험찾아줌에서 본인 명의로 가입된 보험계약을 조회하면 여러 보험사에 흩어져 있어도 목록으로 나옵니다. 여기서 실손 계약을 찾아 상품명과 가입일을 확인하시고, 세부 특약 구성과 한도는 해당 보험사 앱이나 증권에서 보시면 됩니다.

특약 이름이 회사마다 조금씩 다르므로 비급여 자기공명영상진단이나 비급여 MRI처럼 검사명이 들어간 항목을 찾으시면 빠릅니다.