도수치료 실비 청구 거절 사유와 횟수 제한, 어디서 걸리나
도수치료가 급여가 됐다니 이제 실비에서 더 나오겠구나 싶으실 겁니다. 그런데 본인부담률이 95%로 정해졌습니다. 가격은 1일당 43,850원대로 모든 요양기관에서 같아졌지만, 그 금액의 95%가 본인 몫입니다. 횟수도 부위를 가리지 않고 연간 15회, 주 2회 이내가 원칙입니다. 게다가 기본물리치료와 단순재활치료를 최소 2주 이상, 4회 이상 먼저 받고도 호전이 없어야 인정됩니다. 어디서 걸리는지부터 짚고 가시죠.
한눈에 보는 정책 요약
📌 핵심콕콕
- 제도 변경
- 비급여에서 선별급여 내 관리급여로 전환
- 본인부담률
- 95%
- 수가
- 1일당 43,850원, 모든 요양기관 동일
- 횟수 제한
- 부위 불문 연간 15회 이내, 주 2회 이내
- 예외 횟수
- 수술·골절로 관절 구축·강직 소견 시 연간 최대 24회
- 급여 대상
- 30분 이상 실시, 기능이상·통증이 지속되는 근골격계 질환
- 우선 시행
- 기본물리치료·단순재활치료 최소 2주 이상 4회 이상 먼저
- 상대가치점수
- 의원급 458.68점 · 상급종합병원·종합병원·병원 523.27점 — 종별 차등 적용
- 횟수 확인 절차
- 요양기관은 도수치료관리시스템(또는 심사평가원 포털)에서 시행 횟수를 확인해야 하며, 청구 시 이 절차를 거쳐야 함
- 처방 주체
- 정형외과·신경외과·재활의학과·마취통증의학과 전문의 등의 처방이 필요
- 시행자와 기록
- 의사 또는 교육을 이수한 상근 물리치료사가 시행하고, 기법·소요시간 등 진료기록을 필수적으로 작성·보존
- 근거
- 보건복지부 보도자료(2026.6.4·6.19) · 국민건강보험법 시행령 제18조의4
정부지원사업 Q&A
도수치료가 급여가 됐다는데 무슨 뜻인가요?
도수치료는 오랫동안 비급여였습니다. 병원마다 값이 다르고 실손에서 비급여 특약으로 받던 항목이었죠.
그런데 정부가 이걸 관리급여라는 새 유형으로 옮겼습니다. 국민건강보험법 시행령 제18조의4에 사회적 편익 제고를 위한 적정 의료 이용 관리가 필요한 경우라는 항목이 2026년 2월에 신설됐고, 여기에 본인부담 95%가 붙었습니다.
이어 건강보험정책심의위원회가 2026년 6월 4일에 도수치료 수가와 급여기준을 의결했고, 6월 19일에는 관련 고시 3종 개정안이 행정예고됐습니다. 보건복지부는 도수치료가 진료비 규모와 의료기관별 가격 편차가 크고 선택적·보조적 성격이 커 오남용 우려가 있어 관리급여 대상으로 선정했다고 밝혔습니다.
| 구분 | 전 | 후 |
|---|---|---|
| 분류 | 비급여 | 선별급여 내 관리급여 |
| 가격 | 병원마다 제각각 | 1일당 43,850원 동일 |
| 본인부담 | 전액 본인 | 95% |
| 횟수 | 제한 없음 | 연간 15회 이내, 주 2회 이내 |
* 출처: 보건복지부 보도자료 2026-06-04·2026-06-19 (2026-08-18 확인)
정부지원사업 Q&A
급여가 됐으면 실비에서 더 나오는 것 아닌가요?
여기서 많이들 놀라십니다. 결과는 반대입니다.
표준약관의 기본형 실손의료보험은 통원 1회당 공제금액을 세 가지 중 큰 금액으로 잡습니다. 의원급이면 1만원, 보장대상의료비의 20%, 그리고 보장대상의료비에 건강보험 본인부담률을 곱한 금액입니다.
도수치료는 본인부담률이 95%로 정해졌으니 세 번째 값이 압도적으로 커집니다. 수가 43,850원 기준으로 환자가 내는 돈은 95%인 41,657원인데, 여기에 다시 95%를 곱한 39,574원이 공제됩니다.
남는 금액은 2,083원입니다. 급여로 바뀌어 병원비 자체는 예측 가능해졌지만, 실손에서 돌려받는 몫은 크게 줄어드는 구조입니다.
| 항목 | 금액 |
|---|---|
| 수가 | 43,850원 |
| 환자 본인부담 95% | 41,657원 |
| 공제 후보 ① 정액 | 1만원 |
| 공제 후보 ② 20% | 8,331원 |
| 공제 후보 ③ 본인부담률 95% 적용 | 39,574원 |
| 적용 공제 (셋 중 큰 금액) | 39,574원 |
| 남는 금액 | 2,083원 |
* 출처: 보험업감독업무시행세칙 [별표 15] 표준약관 기본형 통원 <표1> · 보건복지부 보도자료 (2026-08-18 확인)
정부지원사업 Q&A
몇 번까지 받을 수 있나요?
부위를 불문하고 연간 총 15회 이내가 원칙이고, 주 2회를 넘길 수 없습니다. 어깨와 허리를 따로 치료해도 합쳐서 15회라는 뜻이라 부위별로 나눠 세면 안 됩니다.
다만 예외가 있습니다. 수술이나 골절 등으로 관절 구축이나 강직의 뚜렷한 소견이 있는 경우에는 의학적 판단에 따라 15회를 포함해 연간 최대 24회까지 인정합니다.
그리고 횟수는 병원이 알아서 세는 게 아니라 시스템으로 관리됩니다. 요양기관은 도수치료관리시스템이나 심사평가원 포털에서 시행 횟수를 확인해야 하고 청구할 때 이 절차를 거쳐야 합니다.
다른 병원에서 받은 횟수도 잡힌다는 뜻입니다.
| 구분 | 기준 |
|---|---|
| 원칙 | 부위 불문 연간 총 15회 이내 |
| 주간 제한 | 주 2회 이내 |
| 예외 | 수술·골절 등 관절 구축·강직 뚜렷한 소견 시 연간 최대 24회 |
| 확인 방법 | 도수치료관리시스템 또는 심평원 포털에서 시행 횟수 확인 후 청구 |
연간 15회와 주 2회라는 선을 넘으면 그 뒤로는 인정되지 않습니다. 남은 횟수 안에서 실제로 얼마가 돌아오는지는 43,850원에 본인부담 95%가 붙은 뒤의 금액으로 따져야 합니다.
내 실비 세대부터 확인하기 →* 출처: 보건복지부 보도자료 2026-06-19 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 (2026-08-18 확인)
정부지원사업 Q&A
바로 도수치료부터 받으면 왜 안 되나요?
이게 거절 사유 중에 가장 놓치기 쉬운 대목입니다. 고시는 우선 시행 원칙을 두었습니다.
기본물리치료 및 단순재활치료를 최소 2주 이상, 4회 이상 시행하였음에도 호전이 없는 경우에만 도수치료 급여를 인정합니다. 아파서 병원에 가자마자 도수치료부터 받으면 급여 인정이 안 될 수 있다는 뜻입니다.
순서를 지키지 않은 것이라 뒤늦게 서류를 갖춰도 되돌리기 어렵습니다. 통증이 있으시면 먼저 기본물리치료와 단순재활치료를 2주 이상 받으시고, 그 기록을 남긴 뒤에 도수치료로 넘어가시는 게 순서입니다.
고시 원문
* 출처: 보건복지부 보도자료 2026-06-19 (2026-08-18 확인)
정부지원사업 Q&A
거절되는 경우를 정리하면 무엇인가요?
고시에 적힌 조건을 뒤집으면 그대로 거절 사유가 됩니다. 30분 미만으로 받은 경우, 기능이상이나 통증이 지속되는 근골격계 질환이 아닌 경우, 연간 15회를 넘긴 경우, 주 2회를 넘긴 경우, 기본물리치료와 단순재활치료를 2주 이상 4회 이상 먼저 받지 않은 경우가 해당합니다. 처방 주체도 정해져 있습니다.
정형외과, 신경외과, 재활의학과, 마취통증의학과 전문의 등의 처방이 필요합니다. 시행자도 의사나 교육을 이수한 상근 물리치료사여야 하고, 기법과 소요시간 등 진료기록을 반드시 작성하고 보존해야 합니다.
동시산정도 불가입니다. 이 중 하나라도 어긋나면 급여가 인정되지 않고, 급여가 안 되면 실손 청구도 함께 흔들립니다.
| 조건 | 어기면 |
|---|---|
| 30분 이상 실시 | 급여 인정 어려움 |
| 근골격계 질환, 기능이상·통증 지속 | 대상 아님 |
| 연간 15회·주 2회 이내 | 초과분 산정 불가 |
| 기본물리치료·단순재활 2주 4회 선행 | 급여 불인정 |
| 전문의 처방 | 요건 미충족 |
| 진료기록 작성·보존 | 확인 불가로 문제 소지 |
우선 시행을 건너뛰었거나, 횟수를 넘겼거나, 처방 주체가 맞지 않으면 거절로 이어집니다. 어느 문턱에서 걸렸는지부터 짚어야 다음에 무엇을 채울지 정해집니다.
세대별 공제 차이 보러가기 →* 출처: 보건복지부 보도자료 2026-06-19 (2026-08-18 확인)
정부지원사업 Q&A
병원마다 가격이 다르던 문제는 해결됐나요?
가격은 통일됐습니다. 도수치료 가격은 1일당 43,850원대로 적용해 모든 요양기관에서 같은 가격으로 받을 수 있도록 했습니다.
다만 상대가치점수는 종별로 나뉩니다. 의원급 458.68점, 상급종합병원과 종합병원, 병원은 523.27점을 기준으로 요양기관 종별로 차등 적용한 점수에 따라 진료비가 산정됩니다.
점수가 다른데 금액이 같은 이유는 종별 환산지수가 다르기 때문이고, 복지부는 모든 종별에 동일 금액이 산출되도록 결정했다고 밝혔습니다. 예전처럼 병원마다 값이 달랐던 편차는 사라지는 셈입니다.
평가주기는 3년이라 이 기준은 이후 재평가될 수 있습니다.
* 출처: 보건복지부 보도자료 2026-06-04·2026-06-19 (2026-08-18 확인)
자주 묻는 질문
Q. 급여가 됐는데 왜 실손에서 더 안 나오나요?
기본형 실손의 통원 공제금액이 정액과 20%, 그리고 보장대상의료비에 건강보험 본인부담률을 곱한 금액 중 큰 금액이기 때문입니다. 도수치료는 본인부담률이 95%라 세 번째 값이 가장 커집니다.
Q. 어깨와 허리를 따로 치료하면 횟수도 따로인가요?
아닙니다. 부위 불문 연간 총 15회 이내가 원칙입니다. 부위를 나눠도 합산해서 셉니다.
Q. 연간 24회는 누구나 받을 수 있나요?
아닙니다. 수술 또는 골절 등으로 관절 구축이나 강직의 뚜렷한 소견이 있는 경우에 한해 의학적 판단에 따라 15회를 포함하여 연간 최대 24회까지 인정합니다.
Q. 병원을 옮기면 횟수가 초기화되나요?
되지 않습니다. 요양기관은 도수치료관리시스템 또는 심사평가원 포털에서 시행 횟수를 확인하고 청구 시 이 절차를 거쳐야 합니다.
Q. 처음부터 도수치료를 받으면 안 되나요?
기본물리치료 및 단순재활치료를 최소 2주 이상, 4회 이상 시행했는데도 호전이 없는 경우에만 급여를 인정합니다. 순서를 지키지 않으면 급여 인정이 어렵습니다.
이 글의 출처
- 보건복지부 — 도수치료 회당 4만 원대 수가 적용, 주 2회, 연간 최대 24회로 제한 (2026.6.4)
- 보건복지부 — 도수치료 관리급여 전환 위한 3종 고시 개정안 행정예고 (2026.6.19)
- 국가법령정보센터 — 보험업감독업무시행세칙 [별표 15] 표준약관
마지막 검수: 2026.08.18