치질 수술 실비 되나요? 수술 전에 확인하고 청구까지

급여 부분만 보상됩니다. 손해보험협회 공시를 보면 항문질환 중 국민건강보험법상 요양급여에 해당하는 부분만 보상하며 비급여에 해당하는 부분은 보상하지 않는다고 돼 있습니다.

여기서 항문질환은 진단서에 K60부터 K62, K64로 적히는 병들입니다. 치핵이나 치루, 치열 같은 병명이 여기 들어갑니다.

그러니 수술을 받으면 전액을 돌려받는 것이 아니라, 병원 청구서에서 건강보험이 적용된 부분의 본인부담금이 청구 대상이 되는 구조입니다. 같은 수술이라도 병원이 어떤 술식과 재료를 썼느냐에 따라 급여와 비급여 비중이 달라집니다.

어디까지 급여로 처리되는지입니다. 수술이 끝나고 나면 청구서 구성은 바꿀 수 없으므로, 결정은 수술 전에 이뤄집니다.

병원에 술식과 사용하는 재료 중 건강보험이 적용되는 것과 적용되지 않는 것이 각각 무엇인지 물어보시면 됩니다. 비급여 비중이 큰 방식을 권유받으셨다면 그만큼 실손으로 돌려받지 못하는 금액이 커진다는 뜻이니, 급여로 가능한 방법이 있는지도 함께 확인하시는 게 좋습니다.

물론 의학적으로 필요한 술식을 비용 때문에 바꾸라는 뜻은 아닙니다. 다만 선택지가 있을 때 판단 근거가 하나 더 생깁니다.

보장 항목의 구성이 다릅니다. 입원은 입원실료와 입원제비용, 입원수술비 등을 보장합니다.

입원실료에는 기준병실 사용료와 환자관리료, 식대가 들어가고 입원제비용에는 진찰료와 검사료, 투약 및 처방료, 처치료, 재료대 등이 포함됩니다. 통원은 외래제비용과 외래수술비, 처방조제비를 보장합니다.

치질 수술은 당일 수술로 통원 처리되는 경우와 입원하는 경우가 나뉘는데, 어느 쪽이든 보장 항목이 있으므로 형태 자체보다 급여·비급여 구분이 결과를 더 크게 좌우합니다. 다만 통원은 1회당 한도가 별도로 적용되므로 그 부분은 약관에서 확인하셔야 합니다.

급여와 비급여가 나뉘어 찍힌 부분입니다. 진료비 계산서와 진료비 세부내역서를 보면 항목별로 건강보험이 적용된 급여 부분과 전액 본인이 부담하는 비급여 부분이 구분돼 있습니다.

실손 청구 대상이 되는 것은 급여 부분의 본인부담금입니다. 비급여 항목은 앞에서 본 대로 항문질환에서는 보상되지 않습니다.

그래서 총액만 보고 실손으로 이만큼 받겠다고 계산하시면 실제 지급액과 차이가 크게 납니다. 세부내역서에서 급여 본인부담금 합계를 먼저 확인하시고 청구하시면 예상과 결과가 어긋나지 않습니다.

통원이라면 청구 금액에 따라 달라집니다. 협회가 정리한 기준을 보면 세 단계인데요.

청구금액 합산액이 3만원 이하면 진료비 계산서와 진료일자별 진료비 세부내역서만 내면 됩니다. 3만원을 넘고 10만원 이하면 여기에 질병분류코드가 기재된 처방전이 추가됩니다. 10만원을 넘으면 진단명과 통원 일자·기간이 포함된 서류가 더 필요한데, 진단서나 통원확인서, 통원일자별 처방전, 진료확인서, 소견서, 진료차트 등이 여기 해당합니다. 이 기준을 모르고 처음부터 진단서를 떼면 발급비가 나가는데, 그 비용은 실손에서 보상되지 않습니다.

같은 기준이 다시 적용됩니다. 실손은 상해나 질병으로 실제 지출한 의료비 중 급여 본인부담금과 약관에서 정한 비급여 의료비를 보상하는 구조라, 치료 횟수 자체를 제한하는 방식이 아닙니다.

다만 항문질환은 급여 부분만 보상되는 항목이므로 재수술 때도 동일하게 급여·비급여 구분이 기준이 됩니다. 그리고 연간 보상 한도와 통원 1회당 한도가 각각 적용되므로 한 해 안에 여러 번 치료를 받으셨다면 한도 소진 여부를 확인하셔야 합니다.

한도는 가입한 세대와 특약에 따라 다르니 본인 약관에서 보시는 것이 정확합니다.

실손24를 쓰면 서류를 떼지 않아도 됩니다. 참여 의료기관에서 진료를 받으셨다면 진료비영수증과 진료비 세부내역서, 원외처방전, 약제비 영수증을 병원이 보험사로 자동 전송합니다.

앞에서 본 대로 증명서 발급비는 실손에서 보상되지 않으므로, 서류를 떼지 않고 청구할 수 있다는 것 자체가 비용을 아끼는 방법입니다. 다만 병원이 참여기관이 아니거나 병원 업무시간이 아니면 진료내역이 조회되지 않을 수 있습니다.

그때는 위에서 본 금액 구간에 맞는 서류만 챙겨 보험사에 직접 청구하시면 됩니다.