실손보험은 세대마다 뭐가 다를까, 보장부터 갈아타기까지

실손 세대는 그 상품이 언제 판매됐느냐로 나뉩니다. 먼저 짚을 기준점은 표준화인데요, 2009년 9월 30일 표준화 이전에 팔린 실손은 상품마다 보장이 크게 다를 수 있어 같은 실손이라는 이름만으로 내용을 짐작하기 어려워요.

가장 최근 기준점은 2026년 5월 실손의료보험 개편으로, 이 개편 이후 판매되는 상품이 5세대입니다. 그보다 앞서 팔린 상품은 1~4세대로 묶이고, 1~4세대 가입자는 본인이 가입한 회사의 5세대 상품으로 계약을 바꿀 수 있게 돼 있죠. 5세대 실손은 상품 구성부터 이전 세대와 달라지는데요.

급여의료비 본인부담금을 보장하는 기본형에, 중증 비급여를 보장하는 특별약관1과 비중증 비급여를 보장하는 특별약관2가 붙는 구조예요. 여기서 말하는 중증은 산정특례 대상 질환으로, 암과 뇌혈관질환, 심장질환, 희귀질환, 중증난치질환, 중증화상, 중증외상, 결핵, 잠복결핵 등이 들어갑니다.

그래서 같은 비급여 진료라도 5세대에서는 내 병이 산정특례 대상인지에 따라 특별약관1로 갈지 특별약관2로 갈지가 정해지는 셈이고요.

* 출처: 손해보험협회 — 실손의료보험 FAQ, 실손의료보험 안내, 계약전환제도란? (2026-10-14 확인)

표는 비급여를 어떤 병에, 해마다 얼마까지 보장하는지를 4세대와 5세대 특약별로 나란히 놓은 것입니다. 4세대는 보장 대상에 제한이 없는 반면, 5세대는 같은 비급여라도 중증인지 비중증인지에 따라 들어가는 특약과 한도가 갈리는데요. 연간 한도 말고 한 번 진료에 걸리는 한도도 서로 달라요. 4세대 비급여는 통원 회당 20만원까지이고 입원은 회당 한도가 없습니다. 5세대 중증 특약1은 통원이 회당 20만원, 연간 100회까지로 묶이고, 5세대 비중증 특약2는 병·의원 입원 회당 300만원, 통원 일당 20만원, 연간 100일까지만 보장하고요.

가장 눈여겨볼 차이는 비중증 특약2에서 빠지는 치료입니다. 도수치료 같은 비급여 근골격계 이학요법치료와 체외충격파치료, 주사치료는 특약1에서는 보장되지만 비중증 특약2에서는 보장하지 않거든요.

도수치료나 주사치료를 자주 받는 편이라면, 중증이 아닌 한 5세대 비중증 특약2로는 돌려받을 수 없다는 점을 갈아타기 전에 꼭 따져 보셔야 해요.

* 출처: 손해보험협회 — 계약전환제도란?, 실손의료보험 안내 (2026-10-14 확인)

표의 Max는 괄호 안 값 가운데 가장 큰 것을 자기부담금으로 뺀다는 뜻입니다. 급여 통원의 1·2만원은 진료받은 곳에 따라 갈리는데, 통원 기준으로 병·의원과 약국은 1만원, 상급·종합병원과 약국은 2만원이에요.

급여 입원은 4세대와 5세대 모두 20%로 같지만, 5세대 통원에는 건보 본인부담률이 후보로 하나 더 들어가서 그 비율이 20%보다 높으면 그만큼 더 빠지게 되죠. 비급여는 4세대 통원이면 30%와 3만원 중 큰 금액을 내고, 5세대는 통상 중증 비급여면 30%, 비중증 비급여면 50%를 보장대상의료비에서 뺀 금액을 보험금으로 받습니다. 5세대 비중증 통원은 공제금액에 바닥이 하나 더 있어서, 50%로 계산한 금액이 5만원보다 적으면 5만원을 공제하고요.

다만 자기부담금이 끝없이 쌓이지는 않는데요. 5세대 급여 입원의료비는 연간 최대 200만원까지만 자기부담금을 빼고, 상급종합병원·종합병원에서 생긴 중증 비급여 입원의료비도 연간 최대 500만원까지만 뺍니다. 입원이 길어질 수 있는 큰 병이라면 이 연간 상한부터 보시는 게 좋아요.

* 출처: 손해보험협회 — 계약전환제도란?, 실손의료보험 안내, 실손의료보험 FAQ (2026-10-14 확인)

갈아타기는 새 상품에 따로 가입하는 절차가 아니라, 기존 실손 가입 회사에 계약 전환을 요청하면 되는 일입니다. 1~4세대 가입자가 본인이 가입한 회사의 5세대 상품으로 계약을 바꾸는 제도라서, 일부 사항을 빼면 별도 심사 없이 전환돼요. 심사를 받는 경우는 보장종목을 넓힐 때, 즉 상해만 보장하던 계약을 상해+질병으로 바꾸거나 질병을 상해+질병으로 바꿀 때와 직전 1년간 정신질환 치료 이력이 있을 때입니다.

표는 갈아탄 뒤 마음이 바뀌었을 때 되돌릴 수 있는 기준인데요. 전환 후 6개월 이내 보험금을 받은 적이 없으면 철회하고 기존 상품으로 돌아갈 수 있고, 3개월 이내라면 그 사이 보험금 지급사유가 생겼더라도 철회가 됩니다.

다만 철회한 뒤 다시 5세대로 가려면 별도 전환 심사를 거쳐야 하니, 되돌리는 선택도 신중하게 하시는 게 좋아요. 특히 표준화 이전에 가입한 실손이라면 상품끼리 보장 차이가 커서, 내 건강상태와 앞으로 병원에 다닐 일, 재정 상황을 함께 따져 보고 전환 여부를 정하셔야 합니다.

* 출처: 손해보험협회 — 계약전환제도란?, 실손의료보험 FAQ (2026-10-14 확인)