실손 자기부담금, 세대별 비율과 연간 한도 계산법

실손 자기부담금은 병원에서 낸 의료비 가운데 보험사가 보험금을 줄 때 먼저 빼고 남기는 몫, 그러니까 가입자가 끝까지 떠안는 금액을 말합니다. 실손의료보험은 가입 시점마다 보장범위와 보상한도, 자기부담금, 보험료 갱신주기가 다르기 때문에 같은 영수증이라도 계약에 따라 돌려받는 돈이 달라지는데요.

지금 판매되는 5세대 실손의료보험은 ’26년 5월 실손의료보험 개편 이후 나온 상품이고, 기본형인 급여와 특약인 비급여를 나눠 서로 다른 방식으로 자기부담금을 뺍니다. 그래서 자기부담금을 따질 때는 영수증의 금액보다 내 계약이 어느 쪽에 해당하는지를 먼저 가려야 해요.

여기서 함께 알아 둘 말이 '연간'입니다. 약관에서 말하는 연간은 달력 연도가 아니라 계약일로부터 매 1년 단위로 돌아오는 기간이라, 자기부담금 상한이나 보상한도가 언제 새로 시작되는지는 가입한 날을 기준으로 세셔야 하죠.

기존 실손을 5세대로 옮기려면 기존 가입 회사에 계약 전환을 요청하면 되는데, 바꾸기 전과 후의 자기부담 조건을 나란히 놓고 비교해 보시는 편이 좋습니다.

* 출처: 손해보험협회 — 실손의료보험 FAQ, 국가법령정보센터 — 실손의료보험 표준약관 (2026-10-13 확인)

표는 5세대 실손과 노후·유병력자 실손에서 자기부담금을 어떻게 떼는지 나란히 놓은 것입니다. ’26년 5월 개편 전에 들어 둔 계약은 가입 시점에 따라 자기부담금이 따로 정해져 있어서, 표의 5세대 비율이 그대로 들어맞지 않는다는 점부터 짚어 두세요. 5세대 줄은 보장대상의료비에서 빼는 비율이고 노후 실손 줄은 거꾸로 보상하는 비율이라 읽는 방향도 다릅니다. 5세대 실손 안에서도 비급여는 중증비급여가 특약1, 비중증비급여가 특약2로 갈리고, 빼는 비율이 30%와 50%로 벌어지는데요. 비중증 비급여를 맡는 특약2는 도수치료 같은 근골격계 이학요법과 체외충격파, 주사치료를 아예 보장하지 않으니 이런 치료가 잦다면 특약1 쪽 보장을 먼저 보셔야 해요.

노후 실손은 급여와 비급여 모두 우선공제를 먼저 떼는데, 입원 우선공제 30만원은 비급여 부분에서 먼저 차감하고 남은 금액을 급여 부분에서 뺍니다. 유병력자 실손은 30%와 최소자기부담금 중 큰 쪽을 보장대상의료비에서 빼고, 최소자기부담금은 입원 10만원, 통원 2만원이에요.

한편 '세대별'이라는 말은 건강보험 본인부담금 상한제에도 나오는데, 이쪽은 실손 세대와는 다른 이야기로 지역가입자는 세대별, 직장가입자는 개인별 보험료 부담수준에 따라 상한액이 정해진다는 기준을 뜻합니다.

* 출처: 손해보험협회 — 실손의료보험 안내·FAQ, 국가법령정보센터 — 실손의료보험 표준약관 (2026-10-13 확인)

표에는 보험금을 받을 수 있는 한도와 자기부담금을 빼는 상한이 함께 들어 있어서, '까지만'이 붙은 두 줄은 따로 떼어 읽으셔야 합니다. 이 두 줄은 가입자 쪽에 유리한 장치인데요.

급여 입원의료비는 자기부담금을 연간 최대 200만원까지만 빼고, 상급종합병원·종합병원에서 생긴 중증 비급여 입원의료비는 연간 최대 500만원까지만 뺍니다. 입원이 길어져 자기부담금이 쌓이더라도 이 선을 넘는 몫은 더 떼지 않는다는 뜻이죠.

비중증 비급여 통원은 급여나 중증 비급여 통원과 달리 회당이 아니라 일당 20만원, 연간 100일 한도로 센다는 점도 눈여겨보세요. 비중증 쪽에서 병·의원 입원은 따로 회당 한도가 붙고, 비급여 MRI도 별도 연간 한도로 묶여 있습니다.

상급병실료 차액은 비급여 병실료의 50%를 보상하되 1일 평균금액으로 한도를 따지고요. 여기 적힌 '연간'은 모두 계약일로부터 매 1년 단위로 돌아오는 기간이라, 한도가 다시 차는 시점도 계약일을 기준으로 잡으셔야 해요.

* 출처: 손해보험협회 — 실손의료보험 안내, 국가법령정보센터 — 실손의료보험 표준약관 (2026-10-13 확인)

계산은 영수증을 급여와 비급여로 나누는 데서 시작합니다. 급여 입원이라면 자기부담금 20%를 보장대상의료비에서 빼면 되지만, 급여 통원은 표의 ①~③ 세 금액을 모두 구한 뒤 그중 큰 금액을 빼는 방식이에요. ③에 들어가는 건강보험 본인부담률은 진료비 영수증의 '급여 일부 본인부담 항목의 급여 본인부담금'을, 그 금액과 '급여 공단부담금'을 합친 값으로 나눠 구합니다.

비급여 통원도 중증과 비중증 모두 비율로 뺀 금액과 정해진 최소 금액 가운데 큰 쪽이 공제금액이 되고요. 계산에 넣기 전에 걸러 낼 돈도 있는데요.

통원 급여의료비 가운데 본인부담률이 100분의100인 전액본인부담 의료비는 보상하지 않고, 건강보험공단에서 사전 또는 사후에 돌려받을 수 있는 본인부담금 상한제 환급액도 실손이 보상하지 않습니다. 실손에 중복으로 가입했다면 총 보장한도만 늘어날 뿐 한도 안의 의료비는 하나일 때와 같은 보험금이 나오고, 회사별 몫은 각 계약의 보상대상의료비 중 최고액에서 피보험자부담 공제금액 중 최소액을 뺀 뒤 각 계약별 보상책임액을 곱하고 보상책임액 합계로 나눠 정합니다.

* 출처: 손해보험협회 — 실손의료보험 안내·FAQ, 국가법령정보센터 — 실손의료보험 표준약관 (2026-10-13 확인)