실손 의료보험 자기 부담금은 얼마인가요? 건강보험 본인부담률로 계산하는 기준

한 가지 숫자로 정해져 있지 않습니다. 약관은 세 값을 놓고 그중 큰 금액을 공제하도록 정합니다.

첫째는 정액입니다. 의료법 제3조 제2항에 의한 의료기관이면 1만원, 상급종합병원이나 종합병원 쪽이면 2만원입니다.

둘째는 보장대상의료비의 20%입니다. 셋째는 보장대상의료비에 건강보험 본인부담률을 곱한 금액입니다.

이 셋 중 가장 큰 값이 공제금액이 되고, 본인부담금에서 그 금액을 뺀 나머지가 나옵니다. 그래서 같은 진료비여도 건강보험 본인부담률이 높은 항목이면 세 번째 값이 커져 공제가 늘어납니다.

* 출처: 보험업감독업무시행세칙 [별표 15] 실손의료보험 표준약관 (2026-08-19 확인)

약관이 산식을 적어 두었습니다. 건강보험 본인부담률은 진료비 및 약제비 계산서·영수증 상의 급여 일부 본인부담 항목의 급여 본인부담금을, 그 급여 본인부담금과 급여 공단부담금의 합계액으로 나누어 산출한 값입니다.

분자가 내가 낸 급여 본인부담금이고, 분모가 내가 낸 금액과 공단이 낸 금액을 더한 값입니다. 그러니 영수증에서 급여 항목의 본인부담금과 공단부담금 두 칸을 찾으면 계산이 됩니다.

이 값이 낮으면 세 번째 후보가 작아지고, 높으면 커져 공제가 늘어납니다.

* 출처: 보험업감독업무시행세칙 [별표 15] 실손의료보험 표준약관 (2026-08-19 확인)

구조를 보면 이유가 보입니다. 정액만 있으면 진료비가 큰 경우에 공제가 상대적으로 작아지고, 정률만 있으면 진료비가 아주 적을 때 공제가 거의 없어집니다.

두 가지를 놓고 큰 쪽을 택하면 어느 구간에서도 일정한 자기부담이 남습니다. 여기에 건강보험 본인부담률을 곱한 값이 세 번째 후보로 들어온 것이 5세대의 특징입니다.

건강보험에서 본인이 많이 부담하도록 정해 둔 항목일수록 실손에서도 더 많이 부담하게 되는 구조입니다. 건강보험 정책과 연동시킨 설계라고 읽힙니다.

* 출처: 보험업감독업무시행세칙 [별표 15] 실손의료보험 표준약관 (2026-08-19 확인)

그 경우는 산식이 따로 다뤄집니다. 주석은 「국민건강보험법 시행규칙」 제16조 및 별표6에 따라 요양급여비용의 본인부담률이 100분의 100인 경우와, 「의료급여법 시행령」 제13조 및 별표1에 따라 의료급여비용의 본인부담률이 100분의 100인 경우를 따로 언급합니다.

전액본인부담이라 불리는 항목입니다. 영수증에서 이 항목은 급여 일부 본인부담과 구분돼 찍히니, 어느 칸에 들어 있는지 확인하셔야 계산이 맞습니다.

항목이 섞여 있으면 세부산정내역까지 받아 보시는 편이 정확합니다.

* 출처: 보험업감독업무시행세칙 [별표 15] 실손의료보험 표준약관 (2026-08-19 확인)

영수증 두 곳만 보시면 됩니다. 첫째는 급여 일부 본인부담 항목의 본인부담금입니다.

둘째는 같은 항목의 공단부담금입니다. 이 둘로 건강보험 본인부담률이 나옵니다.

그다음 보장대상의료비에 그 비율을 곱해 세 번째 후보를 만들고, 정액 1만원 또는 2만원, 그리고 보장대상의료비의 20%와 나란히 놓아 가장 큰 값을 고르면 공제금액입니다. 항목이 여러 개 섞여 있다면 진료비 세부산정내역을 함께 받으시는 게 정확합니다.

약국에서 조제받은 몫도 같은 표에 들어 있으니 약제비 영수증도 챙기시면 계산이 한 번에 맞춰집니다.

* 출처: 보험업감독업무시행세칙 [별표 15] 실손의료보험 표준약관 (2026-08-19 확인)