실손 전환, 세대별 계약 차이부터 시기와 신청 방법까지

표는 4세대와 5세대가 어디서 갈리는지 항목별로 나란히 놓은 것이라, 왼쪽 항목 이름을 먼저 보고 두 칸을 옆으로 견주어 읽으시면 됩니다. 실손의료보험은 가입 시점마다 보장범위와 보상한도, 자기부담금, 보험료 갱신주기가 다르기 때문에 같은 실손이라도 세대가 바뀌면 계약 조건이 함께 달라지는데요. 5세대에서 가장 크게 바뀐 곳은 비급여입니다.

비급여가 특약1(중증)과 특약2(비중증)로 나뉘고, 중증에는 국민건강보험 산정특례 대상 질환인 암, 뇌혈관·심장질환, 희귀난치성질환 등이 들어가요. 표의 5세대 칸에 특약2라고 적힌 줄은 비중증 치료에 걸리는 기준이라는 뜻입니다.

특히 5세대 특약2(비중증)는 미등재 신의료기술, 도수·체외·증식 같은 근골격계 치료, 주사제를 보장하지 않아서 이런 치료를 자주 받는 분이라면 이 대목부터 따져 보셔야 해요. 중증 쪽은 상급종합병원·종합병원에서 중증 비급여로 입원하면 자기부담금을 연간 최대 500만원까지만 차감하고요.

급여에서는 5세대 실손이 임신·출산 급여의료비(O코드)를 새로 보장한다는 점도 표에 없는 차이입니다.

* 출처: 손해보험협회 — 계약전환제도란?·실손의료보험 안내·실손의료보험 FAQ (2026-10-13 확인)

실손 전환 시기를 고를 때 기준이 되는 날짜는 두 가지인데요. 하나는 5세대 상품이 나온 시점이고, 다른 하나는 전환한 뒤 되돌릴 수 있는 기간입니다. 5세대 실손의료보험은 2026년 5월 실손의료보험 개편 이후 판매되는 상품이라, 1~4세대 실손에 가입한 분은 본인이 가입한 회사의 5세대 상품으로 계약을 바꿀 수 있어요.

전환이 망설여진다면 되돌릴 수 있는 기간을 먼저 알아 두시는 게 좋습니다. 전환 후 6개월 이내이고 그동안 보험금을 받은 적이 없으면 철회하고 기존 상품으로 돌아갈 수 있고, 전환 후 3개월 이내라면 보험금 지급사유가 생겼더라도 철회가 가능하거든요.

다만 철회한 뒤 다시 5세대로 전환하려면 별도 전환 심사를 거쳐야 하니, 철회는 한 번 더 따져 보고 정하는 편이 낫습니다. 무사고할인을 받던 분이라면 시점 걱정을 조금 덜어도 되는데요. 5세대로 전환하면 전환 전 계약의 무사고기간도 인정되고, 전환 전 계약에서 이미 무사고할인을 받고 있었다면 전환 시점부터 다시 1년간 보험료 할인을 받을 수 있습니다. 2009년 9월 30일 표준화 이전에 판매된 상품에 가입하셨다면 5세대와 보장 차이가 클 수 있어서, 건강상태와 앞으로 병원을 얼마나 이용할지, 재정 상황을 함께 따져 본 뒤 전환 여부를 정하셔야 해요.

* 출처: 손해보험협회 — 계약전환제도란?·실손의료보험 FAQ (2026-10-13 확인)

표는 위에서 아래로 진행되는 순서이고, 따로 창구를 찾을 필요 없이 지금 실손에 가입해 있는 회사가 출발점이라는 점이 핵심인데요. 1~4세대 실손 가입자가 옮겨 갈 곳은 본인이 가입한 회사의 5세대 실손 상품이에요. 회사는 기존 가입자의 전환을 돕기 위해 계약전환용 상품을 따로 판매하고 있어서 청약은 한 번이면 됩니다.

심사 단계가 걱정되실 텐데, 일부 사항을 빼고는 별도 심사 없이 전환이 가능한 무심사전환이 원칙입니다. 심사를 받는 경우는 세 가지로 정해져 있는데요.

상해만 보장받다 상해+질병으로, 또는 질병만 보장받다 상해+질병으로 보장종목을 넓히는 경우가 첫째이고, 직전 1년간 정신질환 치료 이력이 있는 경우가 둘째예요. 계약전환을 철회했다가 다시 전환을 청약할 때도 심사를 거치게 되고요.

지금 계약이 상해나 질병 한쪽만 보장한다면 전환하면서 보장종목이 넓어지는지부터 살펴 두시면 심사를 받을지 미리 가늠할 수 있습니다.

* 출처: 손해보험협회 — 실손의료보험 FAQ·계약전환제도란? (2026-10-13 확인)

실손에서 주기는 보험료가 다시 매겨지는 간격과 할인·할증 이력이 지워지는 간격을 함께 봐야 하는데요. 갱신계약 보험료는 매년 보험업감독규정이 정한 범위 안에서 조정되고, 나이가 늘어 생기는 보험료 증감분은 이 범위와 별도로 움직여요.

표는 4세대 비급여 특약과 5세대 특약2 보험료에만 붙는 할인·할증 구간이라, 급여 보험료에는 이 표가 적용되지 않습니다. 비급여 특약 구간은 직전 1년간 받은 비급여 보험금으로 정해지고 지급 이력도 1년마다 초기화되기 때문에, 한 해 할증을 받았더라도 그다음 해 이력은 새로 쌓이는 셈입니다.

할인 쪽 주기는 따로 돌아가는데요. 5세대 실손은 4대 중증질환 치료를 위한 보험금을 빼고 직전 2년간 비급여 보험금을 받지 않았다면 다음 1년간 급여와 비급여 보험료의 10%를 할인해 줘요. 이 무사고할인은 비급여 차등제에 따른 5% 내외 할인과 함께 받을 수 있고요.

보장한도에 붙는 '연간'은 계약일부터 1년 단위로 돌아오는 계약해당일 전날까지를 말해서, 한도를 세는 기준도 내 계약일입니다. 보장내용 변경주기가 끝나기 전에는 보험사가 재가입 요건 등을 2회 이상 안내하게 되어 있으니, 그 안내를 받으면 지금 계약이 표의 어느 구간에 있는지도 함께 확인해 두세요.

* 출처: 손해보험협회 — 계약전환제도란?, 국가법령정보센터 — 실손의료보험 표준약관 (2026-10-13 확인)